Achtergrond informatie chronisch hartfalen

Dionne Rijnhout en  Frederique van Velthuizen  FTO 11-2024

Chronische hartfalen - pathofysiologie:

Twee elementen: aantasting van de hartspier door verlies aan contractiekracht en/of hypertrofie en neuro hormonale ontregeling;

Activering RAAS systeem speelt belangrijkere rol bij het ontstaan van enkeloedeem dan backward failure;

Soorten hartfalen:

Indelingen hartfalen: forward failure vs. backward failure, links falen vs. rechts falen, HfpEF vs. HFrEF = (Heart Failure with reduced Ejection Fraction).

HFpEF ejectiefractie > 50 % Oorzaak: vaak hypertensie

HFmrEF ejectiefractie 40-49%  Oorzaken: MI, cardiomyopathie

HFrEF ejectiefractie < 40% Oorzaken: MI, cardiomyopathie

note

Als het pompvermogen van de kamer is afgenomen, wordt dit vaak HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) of hartfalen met verminderde ejectiefractie genoemd. Als het primaire probleem abnormale ontspanning tijdens de diastole is, wat het vulvermogen verstoort, wordt meestal de term HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) of hartfalen met behouden ejectiefractie genoemd. Er is vaak overlap tussen deze aandoeningen met zowel verminderd vermogen om te legen als te vullen.

note

Elke indeling heeft krachten en tekortkomingen. Aanvankelijk werd gebruik gemaakt van de indeling systolisch en diastolisch hartfalen. In 2016 is deze indeling internationaal vervangen door de verdeling hartfalen met verlies van ejectiefractie en hartfalen met behoud van ejectiefractie.

Er is een verschillend farmacotherapeutisch beleid bij HFpEF en HFrEF; De enige manier om onderscheid te maken tussen beide is met echocardiogram. Kijken naar de voorgeschiedenis kan wel richting geven aan welke vorm van hartfalen het meest waarschijnlijk is.

Forward/backward failure:

- forward failure: onvoldoende aanbod bloed in weefsels.

- Backward failure: linkerharthelft: longstuwing. Rechterharthelft: oedeem in de weefsels.

Geïsoleerd rechter hartfalen komt bijna nooit voor. Meestal linker hartfalen, wat leidt tot longstuwing, wat leidt tot verhoogde druk in longslagaderen wat leidt tot rechter hartfalen. Ook hierbij geldt weer, de rol van activering RAAS systeem is belangrijker.

Epidemiologie:

Hartfalen heeft onder de bevolking een prevalentie van 20-30% bij ouderen > 80 jaar;

Daamen et al: prevalentie verpleeghuis 15-45%;

Barents en Daamen et al: hartfalen ondergediagnosticeerd in verpleeghuizen; Bij screening bleek dat bij de helft van de patiënten die een diagnose hartfalen kreeg deze diagnose nog niet bekend was.

Huidige stand van zaken:

Nieuwe ESC richtlijn hartfalen in 2021 met een update in 2023;

NHG standaard hartfalen is opnieuw gepubliceerd in mei 2021 en voor het laatst geüpdatet in september 2024 op basis van adviezen ESC richtlijn;

note

De ECS richtlijn in 2021 adviseert om een SGLT-2 remmer te starten bij patiënten met HFrEF ongeacht de aanwezig van diabetes type II. In de ECS richtlijn van 2023 geldt dit advies niet alleen meer voor HfrEF maar ook voor HfmrEF en HfpEF. In de NHG richtlijn van 2021 werd het voorschrijven van SGLT-2 remmer bij hartfalen voorbehouden aan de cardioloog maar sinds september 2024 staat dit ook in het stappenplan hartfalenmedicatie in de NHG richtlijn in stap 1 voor zowel HFpEF als HFrEF.

• Start bij alle nieuwe patiënten met hartfalen een SGLT-2 remmer;
• Thiazidediuretica en digoxine worden niet langer aanbevolen voor de behandeling van hartfalen in de eerste lijn;
• Gebruik bij patiënten met AF geen NT-pro-BNP in de diagnostiek naar hartfalen;
• Geef bij tekenen van overvulling diureticum. Verlaag bij euvolemie tot de laagst effectieve onderhoudsdosering;
• Behandel hypertensie volgens NHG standaard cardiovasculair risicomanagement;
• Behandel comorbiditeiten conform betreffende richtlijnen.

note

Start SGLT-2 remmer zowel bij patiënten met HfrEF als HfpEF.

Thiazide diureticum voorbehouden aan cardioloog voor therapie resistente patiënten

Niet herkend hartfalen komt veel voor bij patiënten met atriumfibrilleren (43% van de patiënten met AF heeft ook hartfalen).

In een onderzoek onder bijna 2000 thuiswonende patiënten met een hoog risico op niet herkend hartfalen werd de diagnostische waarde van NT-proBNP onderzocht. In de groep met atriumfibrilleren had 23% een NT proBNP-waarde < 125 en had 13% van die groep toch hartfalen.

NT-pro-BNP wordt dus niet geadviseerd als diagnosticum te gebruiken bij patiënten met atriumfibrilleren, er worden te veel patiënten met hartfalen gemist.

Nieuwe NHG richtlijn - HFpEF

• Geef bij tekenen van overvulling diureticum. Verlaag bij euvolemie tot de laagst effectieve onderhoudsdosering
• Start SGLT-2 remmer
• Behandel hypertensie volgens NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
• Behandel comorbiditeiten conform betreffende richtlijnen

2024-11-04 Hartfalen FTO.pptx  PowerPoint-presentatie FTO

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool - Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

NHG - Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019)

Formularium - Hypercholesterolemie (018)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (517)

Naslagwerk en bronvermelding:

• Dubbele antistolling (vit.K antagonist + trombocytenaggregatieremmer); alleen doen bij strikte indicatie (CBO richtlijn).
• Lisdiureticum + thiazidediureticum; combinatie geeft kans op hyponatriëmie, hypokaliëmie, dehydratie en nierfunctie verlies.
• NSAID’s bij hartfalen. Nooit gebruiken!
• “triple whammy” (= diureticum + ACE-remmer + NSAID). (Geldt ook voor Angiotensine II of selectieve COX-2-remmers). Elk van deze klassen beïnvloed autoregulatie van de nier, zeker bij lage perfusiedruk met dus grote kans op problemen!

Vermijdbare interacties bij voorschrijven: