perifeer vaatlijden 020

Achtergrond informatie:

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) komt voor met of zonder typische klachten of symptomen. Bij de vorm met klachten of symptomen is het beloop slechter.
Voor het aantonen van perifeer arterieel vaatlijden moet de enkel-armindex worden bepaald.
Voor de morbiditeit en overleving zijn de manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam van meer belang dan die in de perifere vaten.
PAV is een chronische aandoening, waarbij naast de huisarts verschillende specialisten betrokken kunnen zijn, zodat samenwerkingsafspraken van belang zijn.
Het beleid bestaat uit looptraining en stoppen met roken, en daarnaast uit aanpak van cardiovasculaire risicofactoren.
Bij perifeer arterieel vaatlijden worden trombocytenaggregatieremmende middelen aanbevolen.
De prevalentie van PAV is in een huisartsenpraktijk is tussen 2 en 7 per 1000 patiënten.

Stadia volgens Fontaine:

Afhankelijk van de klachten en verschijnselen bij lichamelijk onderzoek worden bij een enkel-armindex kleiner dan 0,9 de volgende stadia onderscheiden;

Stadium 1: typische klachten van claudicatio intermittens ontbreken.

Stadium 2: er zijn typische klachten van claudicatio intermittens.

Stadium 2a: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand > 100 meter.

Stadium 2b: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand < 100 meter.

Stadium 3: er zijn ischemische klachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen.

Stadium 4: er zijn ulcera of er is dreigende necrose of gangreen aan de voet.

Kenmerken van PAV en indicaties om een “enkel-arm index meting” te verrichten:

Vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden.
Pijn in de beenspieren (kuit, dijbeen of bil) tijdens lopen en na 10 min rust verdwijnt.
Ulcera van de onderste ledematen.
Ischialgie die niet op de therapie reageert.

Anamnese:

Klachten:

Aard van de klacht: pijn en andere vervelende sensaties, waaronder ook temperatuurverschillen in het been van bil tot voet, die optreden bij inspanning en verminderen in rust; links-rechtsverschil;
Maximale loopafstand (meer of minder dan 100 meter);
Duur van de klachten en snelheid van progressie;
Rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt als de patiënt opstaat of de benen laat hangen;
Afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes;
Afname kwaliteit van leven: beperking van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteit, werk of alledaagse bezigheden.

Risicofactoren voor perifeer arterieel vaatlijden:

Roken;
Hart- en vaatziekten bij patiënt zelf, ouders, broers of zusters voor het zestigste levensjaar;
Hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus.
Gebruik van medicijnen die de vaatdiameter beïnvloeden (bijvoorbeeld ergotaminepreparaten);

Bij mobiliteitsbeperkende aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma blijft perifeer arterieel vaatlijden langer onontdekt.

Lichamelijk onderzoek.

De huid (vooral van de tenen, met aandacht voor wondjes), nagels, beharing van voeten en onderbenen;
De huidtemperatuur van voeten en onderbenen;
Pulsaties van de a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en a. femoralis (duidelijk aanwezig, verzwakt of afwezig). Palpeer de a. poplitea als de a. femoralis pulseert, maar palpaties over de voetarteriën ontbreken;
Auscultatie van de a. femoralis om een souffle op te sporen (te grote druk van de stethoscoop kan een artificiële souffle opwekken).

Enkel-arm index onderzoek:

De enkel-armindex (gemeten in rust of na inspanning) geeft informatie over de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Deze index is het quotiënt van de bloeddruk die aan beide enkels met een dopplerapparaat en aan de arm wordt gemeten. Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-armindex in rust groter dan 1. Een enkel-armindex in rust kleiner dan 0,9 wordt als criterium voor perifeer arterieel vaatlijden beschouwd.

De index is de systolische tensie (bovendruk) gemeten over de arteria dorsalis pedis op de voetrug en de arteria tibialis posterior in de mediale enkel coulisse, gedeeld door de systolische tensie gemeten over de arteria brachialis in de elleboogsplooi. Voorbeeld: als aan de arm bij 140 mm kwik geen polsslag meer is te horen, en op de voetrug al bij 70 mm kwik geen polsslag meer is te horen, dan is de index 0.5 (70/140). De enkel arm index kan worden berekend per arterie, bijvoorbeeld E/A index linkervoet a. dorsalis pedis 0.9, a. tibialis posterior 0.8, maar het is gebruikelijk om de hoogste waarde te nemen voor de teller. Ook is het gebruikelijk om de systolische tensie aan beide armen te meten en de hoogste waarde te nemen voor de noemer. Het is overigens ook mogelijk om te meten aan de pols over de a. radialis (enkel pols index).

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

Normaal is die index 1 of hoger dan 1. Volgens internationale afspraken is er een verdenking op de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden als de index lager is dan 0.9. Als de index lager is dan 0.8 dan is de kans op arterieel vaatlijden > 95% en het is dan niet verstandig om een compressie verband aan te leggen. Een enkel-arm index van 0.5 wijst op ernstig arterieel vaatlijden. Als de index boven de 1.4 is, en vooral als er een hoge tensie wordt gemeten aan de a. dorsalis pedis of tibialis posterior, dan kan het zijn dat de beenvaten verkalkt zijn en daardoor niet goed comprimeerbaar. In dat geval is de enkel arm index niet betrouwbaar en kan er ondanks een hoge gemeten index toch perifeer vaatlijden zijn.

Samenvatting interpretatie:

Bij een E/A index >0.8 is PAV in meer dan 95% van de gevallen uitgesloten

Guido van Laere 10-2021

Voor het meten is nodig een bloeddrukmeter (geen automatische), een handdoppler, en ultrasound gel.
De patiënt moet op een onderzoeksbank liggen en enkele minuten de tijd hebben gekregen om ook tot rust te komen. Doe de manchet om de bovenarm en zoek in de elleboogplooi met de handdoppler het signaal van de arteria brachialis. Zorg voor voldoende gel. Het beste signaal wordt verkregen door de doppler schuin omhoog te houden (tegen de bloedstroom inkijkend). Pomp de manchet op totdat er geen tonen meer te horen zijn. Laat de manchet langzaam leeglopen en noteer de druk waarbij de eerste tonen hoorbaar worden. Doe dit ook aan de andere arm. Kies de hoogste waarde voor de teller (getal boven de streep).
Doe de manchet vervolgens rond het onderbeen net boven de enkel. Als daar een wond zit, of als het been niet schoon is: doe er een dun groen matje met plastic onderlaag tussen. Zoek op de voetrug naar het signaal van de arteria dorsalis pedis, en zoek in de mediale enkel net onder de malleolus naar het signaal van de a. tibialis posterior. Pomp de manchet op totdat er geen tonen meer te horen zijn. Laat de manchet langzaam leeglopen en noteer de druk waarbij de eerste tonen hoorbaar worden. Doe dit voor beide arteriën. Kies de hoogste waarde voor de noemer (getal onder de streep). Bereken de index ook over het andere been.

Uitvoering van een meting “enkel-arm index” is uitsluitend in opdracht van een arts/VS.

hoogste systolische waarde
gemeten aan de enkel / voetrug

E/A index =

Waarden van de enkel-armindex (EAI) na 1 x of 3 x meten en het te volgen beleid

EAI <0,8 (1 x) of <0,9 (3 x)

Perifeer arterieel vaatlijden aangetoond

optimaliseer risicoprofiel
lokaal vaatlijden stadium 1 en 2: stoppen met roken en looptraining door fysiotherapeut.
subjectief invaliderend: overweeg invasieve interventie: verwijzen indien nog mogelijk.
stadium 3 en 4 of enkeldruk <50 mmHg: stoppen met roken en looptraining

0,9 <EAI <1,0

Perifeer arterieel vaatlijden mogelijk