Begrippen
- TIA (Transient Ischaemic Attack): Plots ontstane neurologische uitval, die op het moment van presentatie aan de arts al weer verdwenen is. Een TIA is een voorbijgaande focale neurologische uitval met een plots begin en wordt veroorzaakt door ischemie van de cortex, hersenstam, cerebellum of retina. De meeste TIA's duren kort: de helft minder dan 30 minuten en driekwart minder dan een uur. Het klinisch beeld van een TIA is afhankelijk van de lokalisatie van de ischemie.
- Minor stroke: Lichte (niet ADL beperkende) acute neurologische uitval, die nog aanwezig is op het moment van presentatie aan de arts.
- CVA (Cerebro Vasculair Accident): Acute neurologische uitval, die nog aanwezig is op het moment van presentatie aan de arts.
Differentiaal diagnose CVA/minor stroke
- Intracraniaal ruimte-innemend proces (abces, tumor, chronisch, subduraal hematoom).
- Aura bij migraine.
- Focale epilepsie.
- Orthostatische hypotensie, vasovagale collaps.
- Hypoglykemie.
- Conversie.
- Hyperventilatie.
- Ziekte van Ménière, neuritis vestibularis.
- Arteritits temporalis (visusstoornissen).
- Multiple sclerose.
EMV-score (Glasgow-comaschaal) score 3-15 (een score van 8 of lager = coma*) |
|
E-score
|
M-score
|
V-score
|
|
openen ogen
|
motorische reactie
|
verbale respons
|
|
(1) niet reageren
|
(1) geen reactie op pijnprikkels
|
(1) geen reactie
|
|
(2) op pijnprikkels reageren
|
(2) strekken
|
(2) geluiden maken
|
|
(3) op aanspreken reageren
|
(3) abnormaal buigen
|
(3) woorden zeggen
|
|
(4) spontaan reageren
|
(4) terugtrekken
|
(4) zinnen zeggen, verward
|
|
|
(5) lokaliseren
|
(5) adequate antwoorden
|
|
|
(6) opdrachten uitvoeren
|
|
|
*Reflexen bij comateuze patiënten: oculocephale-, pupil- op licht, dreig- en hoestreflex
|
Cerebro vasculair accident (CVA)
Laura van der Linden FTO 06-2025
CVA: acute behandeling
- Uitval < 12 uur bestaand; insturen ziekenhuis zinvol (mits passend binnen beleid) voor evalueren nog mogelijk aanvullende behandelingen intraveneuze thrombolyse of endovasculaire thrombectomie
- Elke aanvullende behandeling voor CVA dient z.s.m. mogelijk plaats te vinden.
- Thrombolyse in principe binnen 4.5 uur. Indien binnen 12u van ‘last seen well’ alleen indien niet te groot infarct op beeldvorming en penumbra (nog te redden weefsel) minstens zo groot als necrotisch gebied.
- Contra- indicaties intraveneuze trombolyse:
- CVA of matig ernstig schedelhersenletsel < 2 maanden geleden
- intracraniële bloeding nu of < 3 maanden geleden
- bloeding gastro-intestinaal of urinewegen < 2 weken geleden
- grote chirurgische ingreep < 2 weken geleden
- vitamine K antagonist + INR > 1,7
- gebruik DOAC (tenzij laatste inname >24 uur geleden of couperen antistolling mogelijk (alleen bij dabigatran))
- actieve bloeding of traumatisch letsel (bijvoorbeeld fractuur)
- trombocyten < 100 x 109/L (was < 90 x 109/L;
- serum glucose < 2,7 mmol/L als mogelijke oorzaak van de verschijnselen, of serum glucose >22,0 mmol/L;
Overweeg endovasculaire thrombectomie bij intra-arteriële occlusie van a. cerebri media (of in heel geselecteerde gevallen van a. basilaris) bij tijdsbestek <12u
- Contra-indicatie voor EVT:
- Intracraniële bloeding (inclusief hemorragische transformatie infarct) bij beeldvorming.
- Relatieve contra-indicatie:
- Infarct in het aangedane stroomgebied in de voorgaande zes weken.
- Indicatie: bij werkdiagnose TIA indien patiënt niet direct door neuroloog wordt beoordeeld
- R/ acetylsalicylzuur 1 dd 160 mg
- Contra-indicaties: actief peptisch ulcus, actieve maag-darmbloeding, overgevoeligheid voor salicylaten
- Werkzaam na 30 - 60 minuten, duur 7 - 10 dagen
CVA vervolgbehandelingen
Behandelen bij zeer hoog risico CVRM
Secundaire preventie zonder cardiale emboliebron:
- Behandel patiënten na een TIA of herseninfarct (zonder cardiale emboliebron waarvoor orale anticoagulantia zijn geïndiceerd, of zeldzame andere oorzaak) met:
- Clopidogrel eenmalige oplaaddosis 300 mg, gevolgd door eenmaal daags 75 mg (eerste keus), of:
- Acetylsalicylzuur oplaaddosis 160 tot 300 mg, minimaal eenmalig, gevolgd door acetylsalicylzuur eenmaal daags 30 tot 100 mg in combinatie met dipyridamol tweemaal daags 200 mg retard (tweede keus)
- Voor patiënten met een licht, niet-invaliderend herseninfarct of een TIA, kan duale plaatjesremming (clopidogrel plus aspirine) gedurende niet langer dan 3 weken worden overwogen. Uiterlijk na drie weken dient te worden overgegaan op de gebruikelijke plaatjesremmers.
- Bij ingrepen: TAR (trombocytenaggregatieremmer) continueren, met uitzondering van intracraniële neurochirurgie en prostaatbioptie.
Secundaire preventie bij atriumfibrilleren of andere cardiale emboliebron:
- DOAC (1e keus) of vitamine K antagonist (2e keus).
- Bij groot infarct tijdelijk overbruggen met TAR (trombocytenaggregatieremmer) in verband met verhoogd risico hemorragische transformatie.
- Schrijf een trombocytenaggregatieremmer voor aan patiënten met een doorgemaakte TIA/herseninfarct en atriumfibrilleren, die een absolute contra-indicatie hebben voor een VKA of DOAC.
let op: bij combineren van diverse anticoagluantia. Bijvoorbeeld bij al gebruik TAR en start DOAC, heroverweeg dan het gebruik van de TAR, om een te hoog bloedingsrisico te vermijden.
Indicaties voor PPI (protonpompinhibitor) bij acetylsalicylzuur als TAR (trombocytenaggregatieremmer):
- Leeftijd ≥ 80 jaar.
- Leeftijd ≥ 70 jaar + co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties: cumarinederivaat, DOAC, P2Y13-remmer (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon, spironolacton.
- Leeftijd ≥ 60 jaar + ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis.
Voorkeur voor pantoprazol (zit in werkvoorraad) boven esomeprazol (zit in werkvoorraad) bij gebruik van clopidogrel. Indien moet worden gemalen kiezen voor lanzoprazol (zit niet werkvoorraad).
Na intracerebrale bloeding
- Trombocytenaggregatieremmer kan worden herstart
- In geval van oraal anticoagulantia: overweeg omzetten naar TAR, eventueel in overleg met neuroloog en cardioloog
Aanvullend cardiovasculair risicomanagement: statine
- Kies voor een statine bij patiënten met een TIA/herseninfarct en atherosclerose van de slagaders in de hals of intracranieel, of reeds bekende atherosclerose van de coronairvaten of andere lichaamsslagaders.
- Streef bij deze patiënten met behulp van statines naar een LDL-cholesterolgehalte van <1,8 mmol/L (70 mg/dl in internationale literatuur).
- Overweeg indien dat doel niet wordt gehaald om de statinebehandeling te intensiveren tot atorvastatine 80 mg of rosuvastatine 40 mg en/of ezitimibe 10 mg toe te voegen.
- Schrijf geen statines voor aan patiënten met een TIA of herseninfarct met uitsluitend cardio-embolische oorzaak of zeldzame, andere oorzaken zoals een dissectie, tenzij deze patiënten door vasculaire risicofactoren in een groep met zodanig hoog cardiovasculair risico vallen dat op basis daarvan behandeling met statines geïndiceerd is. In dat geval wordt behandeling met statines van matige intensiteit (bijvoorbeeld simvastatine 20 tot 40 mg, atorvastatine 10 tot 20 mg, rosuvastatine 5 tot 10 mg) aanbevolen, waarbij een streefwaarde voor het LDL-cholesterol < 2,5 mmol/L dient te worden nagestreefd.
- In de praktijk kan het moeilijk zijn de streefwaarde van < 1,8 mmol/L, respectievelijk <2,5 mmol/L te halen. Intensiveer de behandeling alleen bij gedocumenteerde therapietrouw en overweeg terugverwijzing naar de behandelend specialist.
- Gezien het hoge uitgangsrisico van deze groep patiënten gelden deze aanbevelingen ook voor patiënten ouder dan 80 jaar, tenzij de levensverwachting sterk is gereduceerd.
Aanvullend cardiovasculair risicomanagement: antihypertensivum
- Bepaal de aard van de antihypertensieve behandeling na een TIA, herseninfarct of hersenbloeding op grond van individuele patiëntkarakteristieken (zoals etnische afkomst, comorbiditeit en leeftijd). Voor combinatietherapie is er het meeste bewijs van effectiviteit voor een combinatie van een thiazidediureticum en een ACE-remmer (of angiotensine-receptorblokkers (ARB)). Een combinatie van een calciumantagonist en ACE-remmer (of ARB) lijkt daarbij een goed alternatief.
- Streefwaarden <140 mmHg systolisch, > 90mm Hg diastolisch tenzij voor minder strakke streefwaarde gekozen gezien kwetsbaarheid
Naslagwerk en bronvermelding:
Bij een TIA, minor stroke of CVA één malig 2x 80 mg (=160 mg) in de acute fase.
Bij patiënten die een herseninfarct of een TIA hebben doorgemaakt, wordt net als bij patiënten met cardiovasculaire problemen geadviseerd te streven naar een LDL-cholesterolwaarde lager dan 1,8 mmol/l. Zie ook hypercholesterolemie (017).
Trombocytenaggregatieremmer in acute fase (antistolling)
1 dd 75 mg (geen maagbeschermer noodzakelijk). Startdosis 300 mg (=4 tabl. 75 mg). Bij een Cyp2c19 im fenotype kan een dosering van 1 x daags 150 mg worden overwogen. Bij patiënten die een herseninfarct of een TIA hebben doorgemaakt, wordt net als bij patiënten met cardiovasculaire problemen geadviseerd te streven naar een LDL-cholesterolwaarde lager dan 1,8 mmol/l. Zie ook hypercholesterolemie (017).
Trombocytenaggregatieremmer t.b.v. een CVA (antistolling)
