Cardio Vasculair Risico Management (CVRM)
Stroomschema risico inschatting voor hart- en vaatziekten
(schema 1; bepaal laag/matig, hoog of zeer hoog risico)
Doorgemaakte hart- of vaatziekte?
DM 2 of DM 1 bij patiënt > 40 jaar?
Ernstige orgaan schade?
- Chronische nierschade: eGFR <45: eGFR 45-59 met ACR 3-30; ACR >30 of
- Microvasculaire aandoeningen op ≥ 3 verschillende plaatsen.
- >10 jaar DM? Of
- Gebrekkingen glycemische regulatie? Of
- Microvasculaire aandoeningen op 1 of 2 plaatsten?
Chronische nierschade * ?
Voer een risicoschatting uit met de
SCORE-tabel bij personen >40
en ≤ 80 jaar (bij patiënten met reumatoïde arthritis moet men het risicofactor vermenigvuldigen met 1,5)
Bron: NHG CVRM score-tabel
In dit stroomschema kan er onderzocht worden of er sprak is van een laag/matig risico, hoog risico of zeer hoog risico. Met het gevonden risico kan met in het volgende schema (schema 2) bepalen hoe de behandeling van het cardio-vasculair risico moet zijn. Bron: NHG CVRM
SCHEMA 1 (risico op HVZ inschatten)
Ernstige chronische nierschade * ?
Matige chronische nierschade * ?
Aangetoonde familiaire hypercholesterolemie
Ernstige chronische nierschade:
- eGFR < 3
- eGFR 30-44 met ACR 3-30
- eGFR 45-59 met ACR > 30
Matige chronische nierschade:
- eGFR 30-44 met ACR < 3
- eGFR 45-59 met ACR 3-30
- eGFR ≥ 60 met ACR > 30
|
* De ACR-waarde bij nieren staat voor de Albumine/Creatinine Ratio.
|
|
Een verhoogde ACR wijst op albuminurie.
Er zijn drie categorieën ACR-waarde (mg/mmol).
|
|
Normaal
|
(A1) < 3
|
Geen albuminurie, normale nierfunctie
|
|
Matig verhoogd
|
(A2) 3-30
|
Mogelijke beginnende nierschade
|
|
Ernstig verhoogd
|
(A3) > 30
|
Aanzienlijke nierschade, actie is vereist.
|
|
Binnen het verpleeghuis is de ACR waarde in de meeste gevallen niet te bepalen, daarom een eGFR < 60 beschouwen als ernstige schade en een eGFR ≥ 60 beschouwen als geen nierschade.
|
Met het gevonden risico in bovenstaande schema kan met in schema 2 bepalen hoe de behandeling van het cardio-vasculair risico moet zijn.
Dit schema is sterk vereenvoudigd voor gebruik binnen het verpleeghuis en afgeleid van het NHG schema. Indien er ook sprake is van hart en vaatziekten (HVZ) en/of diabetes zie dan ook schema 3
Behandeling van de bovenstaande risico inschatting (schema 2)
Start niet bij kwetsbare ouderen zonder HVZ
SCHEMA 2 (keuze van behandeling maken aan de hand van het risico)
1 dd 25-100 mg Alleen als alternatief bij kriebelhoest door ACE-Remmer. Zie lab onderzoek (603).
Werking: Blokkeren van de werking van angiotensine II. Daardoor minder vaatvernauwing en minder productie van aldosteron.
Bijwerkingen: duizeligheid (orthostatische hypotensie), hoofdpijn, smaakstoornis, verminderde nierfunctie en verhoogde kaliumspiegel.
1 dd 5-20 mg. Clcr 30-50 ml/min: aanvangsdosering max 5 mg per dag, op geleide van effect tot max. 40 mg/dag. Clcr 10-30 ml/min: aanvangsdosering max 2,5 mg per dag, op geleide van effect tot max. 40 mg/dag. Zie lab onderzoek (601).
Werking: Remt de werking van ACE, waardoor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II wordt verminderd. Hierdoor minder vaatvernauwing en minder productie van aldosteron.
Belangrijke bijwerkingen: prikkelhoest, duizeligheid (orthostatische hypotensie), hoofdpijn, smaakstoornis, verminderde nierfunctie en verhoogde kaliumspiegel.
Onderhoudsdosering 200 mg 1dd. Indien metoprolol uit de buffer, overbrug met 2 dd metoprololtartraat.
Werking: Remmen de werking van de bètareceptoren van het sympathische zenuwstelsel.
Bijwerkingen: benauwdheid en astma aanvallen (met name niet selectieve bétablokkers), koude handen en voeten, vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische hypotensie, misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie en maskeren van sympathische verschijnselen van een hypoglykemie.
Trombocytenaggregatieremmers
ARB (Angiotensine Receptor Blokker / Angiotensine-II-antagonist)
Medicamenteuze behandeling volgens het formularium
Naslagwerk en bronvermelding:
- Dubbele antistolling (vit.K antagonist + trombocytenaggregatieremmer); alleen doen bij strikte indicatie (CBO richtlijn).
- Lisdiureticum + thiazidediureticum; combinatie geeft kans op hyponatriëmie, hypokaliëmie, dehydratie en nierfunctie verlies.
- NSAID’s bij hartfalen. Nooit gebruiken!
- “triple whammy” (= diureticum + ACE-remmer + NSAID). (Geldt ook voor Angiotensine II of selectieve COX-2-remmers). Elk van deze klassen beïnvloed autoregulatie van de nier, zeker bij lage perfusiedruk met dus grote kans op problemen!
Vermijdbare interacties bij voorschrijven:
Stappenplan voor patiënten met HVZ (schema 3)
Hypertensie + lipiden behandeling zoals in het bovenstaande schema (schema 2) passende bij het gevonden risico.
Coronaire ziekte, coronaire revascularisatie, hartinfarct , hartfalen en/of symptomatisch coronairlijden.
Indien patiënten als risicofactoren ook nog hart- en vaatziekten hebben, dan moet er naast de eventuele behandeling van hypertensie en afwijkende lipiden ook nog gekeken worden naar de volgende aandachtspunten van comorbiditeit(en) in onderstaand schema (schema 3) en zo nodig medicatie worden toegevoegd.
SCHEMA 3 (extra behandeling toevoegen als er al HVZ aanwezig zijn)
- Bèta-blokker geven ongeacht de hoogte van de bloeddruk
- ACE-remmer geven ongeachte de hoogte van de bloeddruk (of bij kriebelhoest ARB)
