chronisch hartfalen 016

Stappenplan chronisch hartfalen

Sam Schoon FTO 12-2019

1 dd 25-100 mg. Alleen als alternatief bij kriebelhoest door ACE-Remmer. Zie lab onderzoek (603).

Werking: Blokkeren van de werking van angiotensine II. Daardoor minder vaatvernauwing en minder productie van aldosteron.

Belangrijke bijwerkingen: duizeligheid (orthostatische hypotensie), hoofdpijn, smaakstoornis, verminderde nierfunctie en verhoogde kaliumspiegel.

Lisinopril

1 dd 5-20 mg. Clcr 30-50 ml/min: aanvangsdosering max 5mg per dag, op geleide van effect tot max. 40 mg/dag. Clcr 10-30 ml/min: aanvangsdosering max 2,5 mg per dag, op geleide van effect tot max. 40 mg/dag. Zie lab onderzoek (601).

Werking: Remt de werking van ACE, waardoor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II wordt verminderd. Hierdoor minder vaatvernauwing en minder productie van aldosteron.

Belangrijke bijwerkingen: prikkelhoest, duizeligheid (orthostatische hypotensie), hoofdpijn, smaakstoornis, verminderde nierfunctie en verhoogde kaliumspiegel.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

ACE-remmer

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

ARB (Angiotensine Receptor Blokker / Angiotensine-II-antagonist)

Stap 1

Stap 2

Voeg aldosteronantagonist toe indien ondanks adequate instelling op ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) persisteren (geef angiotensine-II-antagonist als alternatief voor aldosteronantagonist).

Toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren en ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > 110-120/min.

Stap 3A

Toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden.

Stap 3B

NYHA-Klasse I

NYHA-Klasse II

NYHA-Klasse III

NYHA-Klasse IV

Geen symptomen of beperking bij normale lichamelijke inspanning. Dus geen vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij inspanning.

Milde symptomen en enige beperking bij normale lichamelijke inspanning. Geringe kortademigheid, vermoeidheid of pijn op de borst bij inspanning.

Belangrijke beperking in de dagelijkse activiteit door symptomen die zich al voordoen bij beperkte inspanning, zoals vermoeidheid en kortademigheid bij lopen van 20-100 meter. Alleen rust geeft comfort en in rust geen klachten.

Ernstige beperking in activiteit door symptomen die al in rust ontstaan. Bij zeer geringe inspanning nemen de klachten in ernst toe.

Bepaal NYHA-klasse indeling hartfalen

Geen behandeling

LABORATORIUMDIAGNOSTIEK

Een normaal ECG in combinatie met een normaal (NT-pro) BNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk. De voor (NT-pro) BNP verschillen:

Bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml).
Bij geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml).

Chronisch hartfalen

Start NYHA-klasse II-IV met zowel diureticum als ACE-remmer en titreer dosis tot patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke klinische tekenen van overvulling heeft).
Voeg toe bij klinisch stabiele patiënt een bèta-blokker toe en titreer de dosis van ACE-remmer en bèta-blokker op naar streefdosis of naar maximale dosis die wordt verdragen.

Furosemide

Bumetanide

20-240 mg dd. Zie lab onderzoek (612).

0,5-1 mg dd. ‘s Ochtends, bij onvoldoende effect deze dosis iedere 6-8 uur herhalen. Bij nefrotisch syndroom dosis 2-5 mg, zn. iedere 6-8 uur herhalen.

Zie lab onderzoek (612).

Hydrochloorthiazide

1 dd 12,5-50 mg dd. Clcr 30-50 ml/min: aanvangsdosering 1 dd 12,5 mg, zo nodig verhogen op geleide van effect.

Bij een clcr <30 ml/min is dit middel gecontraindiceerd. Zie lab onderzoek (612).

Werking: Door de diuretica scheidt de patiënt meer natriumchloride en water uit door vermindering van terugresorptie in de nieren.

Belangrijke bijwerkingen: uitdroging, hypokaliëmie en jichtaanvallen (bij verhoging urinezuur).

Metoprolol succinaat

Bij NYHA-klasse II; 25 mg 1 dd gedurende 2 weken. Bij NYHA-klasse III-IV 1e week 12,5 mg 1 dd. en 2e week 25 mg 1 dd. Daarna elke 2 weken dosis verdubbelen tot max 200mg 1 dd. Indien metoprolol uit de buffer, overbrug met 2 dd metoprololtartraat.

Werking: Remmen de werking van de bètareceptoren van het sympathische zenuwstelsel.

Bijwerkingen: benauwdheid en astma aanvallen (met name niet selectieve bétablokkers), koude handen en voeten, vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische hypotensie, misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie en maskeren van sympathische verschijnselen van een hypoglykemie.

Spironolacton

1 dd 12,5-50mg dd. Clcr 10-50 ml/min: kaliumspiegel + nierfunctie regelmatig controleren in week 1 en 2, daarna na 3 en 6 maanden en vervolgens ieder jaar. Clcr 10-30 ml/min: start met 50% van normale dosering. Zie lab onderzoek (625).

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Diureticum

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Diureticum

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Bèta-blokker

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool - Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

NHG - Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019)

Formularium - Hypercholesterolemie (018)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (517)

Naslagwerk en bronvermelding:

Dubbele antistolling (vit.K antagonist + trombocytenaggregatieremmer); alleen doen bij strikte indicatie (CBO richtlijn).
Lisdiureticum + thiazidediureticum; combinatie geeft kans op hyponatriëmie, hypokaliëmie, dehydratie en nierfunctie verlies.
NSAID’s bij hartfalen. Nooit gebruiken!
“triple whammy” (= diureticum + ACE-remmer + NSAID). (Geldt ook voor Angiotensine II of selectieve COX-2-remmers). Elk van deze klassen beïnvloed autoregulatie van de nier, zeker bij lage perfusiedruk met dus grote kans op problemen!

Vermijdbare interacties bij voorschrijven:

Denk aan hartfalen bij:

Aspecifieke klachten, zoals kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen, moeheid
Risicofactoren voor hartfalen, zoals hogere leeftijd of doorgemaakt myocardinfarct

Anamnese

Klachten: verminderd inspanningsvermogen, kortademigheid, vermoeidheid, orthopneu, aanvalsgewijze nachtelijke dyspneu, perifeer oedeem, nycturie.

Uitlokkende factoren: angineuze klachten; palpitaties of syncope; gebruik van toxische stoffen (alcohol, cocaïne, cytostatica); gebruik van geneesmiddelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID’s, corticosteroïden); schildklierfunctiestoornissen; anemie.

Voorgeschiedenis: cardiale problemen.

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten: roken, hypertensie, diabetes mellitus type 2, overmatig alcoholgebruik, hypercholesterolemie, obesitas en chronische nierschade.

Lichamelijk onderzoek

Pols, bloeddruk en ademfrequentie.
Ausculatie hart: let op hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen.
Palpatie ictus cordis: passend bij hartfalen indien buiten de midclaviculairlijn in rugligging of heffend/verbreed in linker zijligging.
Tekenen van overvulling:
Verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen)
Longen: crepitaties, demping, verminderd ademgeruis basaal; soms rhonchi, piepen
Buik: vergrote lever, ascites
perifeer oedeem (enkels en sacrum)
Voedingstoestand en gewicht

Overweeg ook uitbreiding van het laboratoriumonderzoek:

Hb, TSH en glucose ter uitsluiting van andere oorzaken en comorbiditeit.
Natrium, kalium, eGFR en creatinine bij sterk vermoeden van hartfalen en mogelijk starten van medicatie.

Bron: NHG hartfalen

Digoxine

Onderhoud: 1 dd 0,0625-0,25mg. Zie lab onderzoek (616).

Bij verhoogd risico op toxiciteit (creat.>100 of MDRD <50, gewicht < 55 kg, ouder dan 70 jaar):

1e dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg-0,125 mg. Dit geld dus voor het merendeel van de populatie verpleeghuispatiënten!

Verhoogd risico op toxiciteit en hoogbejaard (>80 jaar): 1e dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd 0,0625 mg.

Indien geen verhoogd risico op toxiciteit, oplaaddosis: 1e dag 3 dd 0,25 mg, 2e dag 1 dd 0,25 mg.

Hoog de dosering digoxine geleidelijk op, op geleide van de ventrikelfrequentie.

Pas de digoxinedosis aan i.c.m. diltiazem 75% van digoxine dosering; i.c.m. verapamil 50% van digoxine dosering.

Digoxine alleen starten in overleg met een specialist ouderengeneeskunde.