chronisch hartfalen 016

Stappenplan chronisch hartfalen

Dionne Rijnhout en Frederique van Velthuizen FTO 11-2024

Denk aan hartfalen bij:

Aspecifieke klachten, zoals kortademigheid, verminderd inspanningsvermogen, moeheid
Risicofactoren voor hartfalen, zoals hogere leeftijd of doorgemaakt myocardinfarct

Soorten hartfalen:

Indelingen hartfalen: forward failure v.s. backward failure, links falen v.s. rechts falen, HfpEF vs. Hfref.

Anamnese

Klachten: verminderd inspanningsvermogen, kortademigheid, vermoeidheid, orthopneu, aanvalsgewijze nachtelijke dyspneu, perifeer oedeem, nycturie.

Uitlokkende factoren: angineuze klachten; palpitaties of syncope; gebruik van toxische stoffen (alcohol, cocaïne, cytostatica); gebruik van geneesmiddelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID’s, corticosteroïden); schildklierfunctiestoornissen; anemie.

Voorgeschiedenis: cardiale problemen.

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten: roken, hypertensie, diabetes mellitus type 2, overmatig alcoholgebruik, hypercholesterolemie, obesitas en chronische nierschade.

Lichamelijk onderzoek

Pols, bloeddruk en ademfrequentie.
Ausculatie hart: let op hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen.
Palpatie ictus cordis: passend bij hartfalen indien buiten de midclaviculairlijn in rugligging of heffend/verbreed in linker zijligging.
Tekenen van overvulling:
Verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen).
Longen: crepitaties, demping, verminderd ademgeruis basaal; soms rhonchi, piepen.
Buik: vergrote lever, ascites.
perifeer oedeem (enkels en sacrum).
Voedingstoestand en gewicht.

Overweeg ook uitbreiding van het laboratoriumonderzoek:

Hb, TSH en glucose ter uitsluiting van andere oorzaken en comorbiditeit.
Natrium, kalium, eGFR en creatinine bij sterk vermoeden van hartfalen en mogelijk starten van medicatie.
Gebruik bij patiënten met AF geen NT-pro-BNP in de diagnostiek naar hartfalen.

Bron: NHG hartfalen

HFpEF

Echo cor: LVEF > 50%.
Komt vaker voor bij: vrouwen, obesitas, hypertensie, COPD, AF, DMII, voorgeschiedenis zonder myocardinfarct.

HFmrEF/HFrEF

Echo cor: LVEF < 50%
Komt vaker voor bij: voorgeschiedenis met myocardinfarct

Start bij overvulling diureticum.
Start SGLT-2 remmer.
Behandel hypertensie.
Behandel comorbiditeiten.

Stap 1

Start lisdiureticum. Na bereiken euvolemie continueren in laagst effectieve dosering.
Start een ACE-remmer.
Overweeg starten SGLT-2 remmer; Maak afweging tussen beoogde winst en risico op bijwerkingen voor individuele patiënt. *

HFpEF of HFmrEF/HFrEF

LABORATORIUMDIAGNOSTIEK

Een normaal ECG in combinatie met een normaal (NT-pro) BNP maakt de diagnose hartfalen zeer onwaarschijnlijk.

Gebruik deze regel niet bij patiënten met AF.

Chronisch hartfalen

2024-11-04 Hartfalen FTO.pptx PowerPoint-presentatie FTO

Stap 2

Voeg een bètablokker toe bij een klinisch stabiele patiënt.

Stap 3

Verhoog de dosering ACE-remmer en de dosering bètablokker tot de maximaal verdraagbare dosering

Stap 4

Voeg aldosteronantagonist toe indien ondanks adequate instelling op diureticum, ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten persisteren.

Wat is hier aangepast t.o.v. het vorige verpleehuisformularium (december 2019):

Gebruik bij patiënten met AF geen NT-pro-BNP in de diagnostiek naar hartfalen;
Maak onderscheid tussen HFpEF en HFmrEF/HFrEF;
Overweeg de start van SGLT-2 remmer zowel bij HFpEF als HFrEF;
Digoxine wordt niet meer aanbevolen voor de behandeling van hartfalen in de eerste lijn;
Geen plaats meer voor hydrochloorthiazide; In principe alleen door cardioloog bij diuretica resistentie.

Voor meer informatie over chronisch hartfalen zie pagina “achtergrondinformatie chronisch hartfalen”

}

Oorzaak: vaak hypertensie.

Losartan

1 dd 25-100 mg. Alleen als alternatief bij kriebelhoest door ACE-Remmer. Zie lab onderzoek (603).

Werking: Blokkeren van de werking van angiotensine II. Daardoor minder vaatvernauwing en minder productie van aldosteron.

Belangrijke bijwerkingen: duizeligheid (orthostatische hypotensie), hoofdpijn, smaakstoornis, verminderde nierfunctie en verhoogde kaliumspiegel.

Perindopril

Dosering en opmerkingen: erbumine**: 1 dd 2.0mg in de ochtend. Evt na 2 weken verhogen tot 4 mg.

Clcr: 30-60ml/min: 2 mg/dag, Clcr: 15-30 ml/min: 2 mg om de dag, dialysepatiénten: 2 mg op de dag van dialyse

Werking: Remt de werking van ACE, waardoor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II wordt verminderd. Hierdoor minder vaatvernauwing en minder productie van aldosteron.

Belangrijke bijwerkingen: prikkelhoest, duizeligheid (orthostatische hypotensie), hoofdpijn, smaakstoornis, verminderde nierfunctie en verhoogde kaliumspiegel.

** erbumine: Perindopril is de werkzame stof. Erbumine (ook wel tert-butylamine genoemd) is het zout waarmee perindopril wordt gestabiliseerd in tabletvorm. De combinatie heet dan perindopril erbumine of perindopril tert-butylamine.

De zoutvorm beïnvloedt hoe het medicijn wordt opgenomen en gedoseerd.
Perindopril erbumine is beschikbaar in doseringen van 2 mg, 4 mg en 8 mg.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

ACE-remmer

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

ARB (Angiotensine Receptor Blokker / Angiotensine-II-antagonist)

Furosemide

Bumetanide

20-240 mg dd. Zie lab onderzoek (612).

0,5-1 mg dd. ‘s Ochtends, bij onvoldoende effect deze dosis iedere 6-8 uur herhalen. Bij nefrotisch syndroom dosis 2-5 mg, zn. iedere 6-8 uur herhalen.

Zie lab onderzoek (612).

Metoprolol succinaat

Bij iedereen met hartfalen starten met 1e week 12,5 mg 1 dd. en 2e week 25 mg 1 dd.,daarna elke 2 weken dosis verdubbelen tot max 200mg 1 dd. Indien metoprolol uit de buffer, overbrug met 2 dd metoprololtartraat.

Werking: Remmen de werking van de bètareceptoren van het sympathische zenuwstelsel.

Bijwerkingen: benauwdheid en astma aanvallen (met name niet selectieve bétablokkers), koude handen en voeten, vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische hypotensie, misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie en maskeren van sympathische verschijnselen van een hypoglykemie.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Diureticum

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Bèta-blokker

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool - Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

NHG - Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019)

Formularium - Hypercholesterolemie (018)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (517)

Naslagwerk en bronvermelding:

Dubbele antistolling (vit.K antagonist + trombocytenaggregatieremmer); alleen doen bij strikte indicatie (CBO richtlijn).
Lisdiureticum + thiazidediureticum; combinatie geeft kans op hyponatriëmie, hypokaliëmie, dehydratie en nierfunctie verlies.
NSAID’s bij hartfalen. Nooit gebruiken!
“triple whammy” (= diureticum + ACE-remmer + NSAID). (Geldt ook voor Angiotensine II of selectieve COX-2-remmers). Elk van deze klassen beïnvloed autoregulatie van de nier, zeker bij lage perfusiedruk met dus grote kans op problemen!

Vermijdbare interacties bij voorschrijven:

Dapagliflozine

1 dd 10 mg Bij verminderde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig. starten van de behandeling bij een GFR < 25 ml/min wordt ontraden, wegens beperkte ervaring. Bij verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is een dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 1 dd 5 mg, verhoog eventueel naar 1 dd 10 mg.

Zie ook de afweging onder het stappenplan voor het wel of niet starten van een SGLT-2 remmer.