coronairsyndroom 010

Acuut coronair syndroom

VAATVERWIJDERS

Geef bij pijn isosorbidedinitraat sublinguaal, tenzij de systolische bloeddruk < 90 mmHg is. Herhaal dit bij aanhoudende pijn iedere 5 minuten tot een maximum van 3 doses.

OPIATEN

Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten (of als deze gecontra-indiceerd zijn) zo nodig morfine i.m. of s.c. 5 tot 10 mg (> 65 jaar 2,5 tot 5 mg).

PLAATJESAGGREGATIEREMMER

Geef geef bij vermoeden van acuut coronair syndroom een oplaaddosering van 160 mg acetylsalicylzuur aan patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook bij gebruik van cumarinederivaten).

ZUURSTOF TOEDIENEN

Plan van aanpak bij acuut coronair syndroom

Morfine

5-10mg i.m. of s.c. geven.

Acetylsalicylzuur

Oplaad dosis van 160mg voor patiënten die nog geen acetysalycylzuur gebruiken. Ook geven aan mensen die coumarinederivaten gebruiken.

Isosorbidedinitraat

Sublinguaal: 5mg onder de tong laten smelten, zo nodig na enkele minuten herhalen. Niet meer dan 3 tab. achter elkaar gebruiken.

Niet bij tensie < 90mm Hg

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Vaatverwijders

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Opiaten

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Plaatsjesaggregatieremmers

NHG standaard - Acuut coronair syndroom

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

NHG standaard - Stabiele angina pectoris

Formularium - Cardiovasculair Risico Management (CVRM) (017)

Cardiometabool - Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

Naslagwerk en bronvermelding:

In 2007 is een universele definitie van een myocardinfarct opgesteld:

Een karakteristieke stijging en/of daling van biochemische merkers in het bloed (bij voorkeur troponine) met tenminste 1 waarde boven de 99ste percentiel van de referentiepopulatie, tezamen met minstens één van de volgende criteria:

Symptomen van ischemie
ECG veranderingen wijzend op nieuwe ischemie (ST-elevatie of depressie)
Pathologische Q-waves
Bewijs voor verlies van myocardweefsel of regionale wandbewegingsstoornissen op grond van beeldvormende technieken

In de nieuwe definitie wordt een myocardinfarct vooral gekarakteriseerd door een stijging of daling van biochemische merkers in het bloed.

Troponine I is een eiwit in de hartspier. Bij schade aan de cellen van de hartspier komt troponine I in het bloed. Binnen 3-4 uur na het begin van de klachten zijn verhoogde waarden van troponine I in het bloed aantoonbaar. De verhoogde waarden blijven (afhankelijk van de grootte van het infarct) tot twee weken aantoonbaar. Troponine I is volledig specifiek voor de hartspier en komt niet voor in ander spierweefsel. Als 3-4 uur na begin van de klachten geen verhoogde waarden van troponine I gevonden worden is een myocardinfarct met hoge betrouwbaarheid uitgesloten.

Er kan twijfel bestaan over de interpretatie, bijv. Bij:

Specifieke klachten met een negatieve troponine I (<40 ng/l).
Recent ontstaan van de klachten (korter dan 3-4 uur).
Vage klachten met een dubieuze troponine I (tussen 40 en 100 ng/l).

In twijfelgevallen en/of bij een dubieuze uitslag van de troponine I direct door verwijzen naar de tweede lijn.

Een verhoogd troponine I is specifiek voor schade aan hartspiercellen. Het zal niet in alle gevallen wijzen op een myocardinfarct. Ook andere oorzaken voor schade aan de hartspier kunnen een verhoging van troponine I geven. Voorbeelden zijn cardiomyopathie, carditis, hartfalen, ernstig nierfalen en longembolie. Alleen wanneer er een stijging of daling van de troponine I concentratie van minimaal 30 ng/l is, kan de diagnose myocardinfarct gesteld worden. De klinische context en het ontbreken van de typerende stijging of daling van de troponine concentratie wijzen vaak op de juiste diagnose.

De CK-MB massa bepaling wordt niet meer uitgevoerd. Ook het automatisch doortesten van CK-MB massa bij een totaal CK > 400 U/l wordt afgeschaft. Bij verdenking op een myocardinfarct is het verstandig om direct een troponine I aan te vragen.

Kernpunten:

Verwijs bij sterke verdenking op een myocardinfarct ook zonder verdere diagnostiek direct door naar de tweede lijn.
Overweeg een andere diagnose bij een negatieve troponine langer dan 3-4 uur na begin van klachten die suggestief zijn voor een myocard infarct.
Kenmerkende klachten en een troponine I > 40 zijn zeer suggestief voor myocardinfarct.
Verwijs ook bij licht verhoogde troponinewaarden (40-100 ng/l) direct door naar de tweede lijn.
Bij een myocardinfarct hoort een karakteristieke stijging of daling van troponine I van minimaal 30ng/l.
Ook andere oorzaken van myocardschade geven een verhoogd troponine. De typerende stijging of daling is dan afwezig.

Myocardinfarct en troponine I