Clozapine  (instelprotocol)

Clozapine  (onderhoudsprotocol)

Algemeen:

Behandeling met clozapine is geïndiceerd bij patiënten bij wie andere antipsychotica onvoldoende effectief zijn of gecontra-indiceerd zijn.

In onze praktijk schrijven wij clozapine in lagere doseringen, meestal voor om een delier te behandelen bij patiënten met M. Parkinson of bij wanen en hallucinaties bij Lewy body dementie. Volgens ons formularium, maximaal 50 mg per dag. Maar er zijn ook patiënten binnen Archipel die clozapine in hogere dosering gebruiken vanuit een psychotische stoornis of schizofrenie in de voorgeschiedenis.

Bijwerkingen:

Clozapine is bekend om de ernstige en potentieel fatale bijwerking van agranulocytose.

Maar clozapine geeft meer bijwerkingen zoals slaperigheid, duizeligheid, obstipatie, hypersalivatie en tachycardie vooral in het begin van de behandeling, daarom is het adagium om in lage dosering te starten en op geleide van bijwerkingen langzaam op te hogen. Verder worden vaak metabole effecten gezien zoals stijging van het gewicht, cholesterol, glucose en ontregeling van leverfunctie. Ook komt orthostatische hypotensie vaak voor. Zie FK.

Vraag regelmatig na of patiënt last heeft van bijwerkingen, en controleer ook gewicht, bloeddruk en let extra op ontlasting patroon.

Interacties:

Roken is van invloed op de clozapine spiegel. Als iemand stopt met roken stijgt de clozapine spiegel!

Ciprofloxacine geeft een verhoging van clozapine spiegel.

Zie voor overige interacties het FK.

Gebruik van clozapine bij ouderen bij psychotisch gedrag:

Start 1 dd 6,25 mg, max. 50 mg/dag in 1-2 giften, bij voorkeur in de middag of avond i.v.m. eventuele spiegel bepaling.

Max. 2 keer per week verhogen met stappen van 6,25-12,5 mg (tot max 50 mg).

Bepaal i.o.m. patiënt/1e CP of het passend is om leukocyten controles af te nemen en in welke frequentie en leg dit vast in het dossier. De richtlijn van de clozapinepluswerkgroep adviseert leukocyten controles de eerste 18 weken wekelijks, daarna maandelijks.

Verandering in rookgedrag heeft een forse invloed op de spiegel van clozapine (stoppen met roken geeft een verhoging van de clozapine spiegel).

Bij lagere doseringen (<100 mg/dag) is het bepalen van spiegel minder relevant aangezien de spiegel (bijna) altijd onder de therapeutische grens zal zijn. Gewicht controleren bij hogere doseringen om een metabool syndroom vroegtijdig te ontdekken. Probeer uiterlijk na 3 maanden af te bouwen.

Laboratorium controles:

De richtlijn van de Clozapinepluswerkgroep adviseert voor iedereen die clozapine gebruikt tijdens de 1e 18 weken van de behandeling wekelijks leucocyten + diff om tijdig de bijwerking agranulocytose te ondervangen.

Na 18 weken worden leucocyten + diff 1x per maand geadviseerd, voor wilsbekwame geïnformeerde patiënten die nadrukkelijk wensen biedt de richtlijn ruimte om desgewenst de frequentie van leukocyten controles te verlagen naar 4x per jaar en in geval van verdenking op agranulocytose (koorts ≥38C of keelpijn of griepverschijnselen). Daarnaast adviseert de richtlijn 2x per jaar de overige controles zoals spiegel, leverfunctie, cholesterol en glucose te bepalen. Dit is dus wat er standaard bepaald wordt volgens protocol van DVU.

Overweeg om iom patiënt/1e CP de frequentie van leukocyten controles zowel in de 1e 18 weken als daarna te verlagen of hiervan af te zien indien de controles als niet proportioneel worden beoordeeld, vanwege bijvoorbeeld een beperkte prognose of bij een te grote belasting voor de patiënt. Leg afspraken hierover vast in het dossier.

Een clozapine spiegel is een 12 uurs dalspiegel → voor het verkrijgen van betrouwbare spiegels is het belangrijk dat de spiegel 12 uur na de laatste medicatie inname wordt afgenomen.

Indien nodig bepaal je vaker een spiegel volgens onderstaande aanbevelingen. Dit geldt voor patiënten die clozapine in hogere dosering (> 100 mg/dag) gebruiken. Bij lagere doseringen is het bepalen van spiegel minder relevant aangezien de spiegel (bijna) altijd onder de therapeutische grens zal zijn. Blijf ook bij lagere doseringen wel altijd goed monitoren op het ervaren van bijwerkingen en werkzaamheid en bedenk dat ook dan onderstaande punten wel van invloed kunnen zijn en dus het bepalen van een spiegel soms toch nuttig kan zijn!

Spiegelcontrole wordt volgens richtlijn aanbevolen:

• Gedurende de instelling: bijv. bij bereiken van de 100 mg per dag.
• Bij onverwacht sterke bijwerkingen.
• Na beëindiging van de instelling op clozapine.
• In het vervolg 7-14 dagen na toevoegen/afbouw medicatie met bekend interactie-effect.
• Bij starten/stoppen roken. Stopt patiënt per direct met roken verlaag dosering met 10% en bepaal spiegel na 7 dagen.
• Overmatig cafeïnegebruik.
• Verder directe spiegelbepaling bij ernstige dosisafhankelijke bijwerkingen / toxiciteit (m.n. insulten, speekselvloed, sedatie en hypotensie).
• Bij koorts als gevolg van een ontstekingsreactie.
• Controle therapietrouw.
• (Dreigende) psychotische decompensatie.

Naslagwerk en bronvermelding:

Diagnostiek voor U - protocol

Website: Clozapinepluswerkgroep.nl - richtlijn voor het gebruik van clozapine

2025-04-10 Clozapinelab.pptx FTO Presentatie