Aciclovir

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen.

Pas alleen de hoge dosering, die wordt gebruikt bij herpes zoster, aan: 800 mg 3 keer per dag

Allopurinol

<80

Verhoogde kans op toxische bijwerkingen

Pas de onderhoudsdosering aan: bij 50 tot 80 ml/min 300 mg/dag bij 30 tot 50 ml/min 200 mg/dag bij 10 tot 30 ml/min 100 mg/dag

Atenolol

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen

Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering.

Bisoprolol

<30

De uitscheiding neemt in geringe mate af

Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 ml/dag.

Bumetanide / furosemide

<30

Bumetanide heeft een betere biologische beschikbaarheid dan furosemide

Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max. 1000 mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag.

Ciprofloxacine

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen

Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis.

Claritromycine

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen.

Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval.

Co-trimoxazol

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen

Dosis halveren of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum.

Colchicine

<50

Verhoogde kans op toxische bijwerkingen

Verlaag de dagdosering tot maximaal 0,5 mg per dag.

Digoxine

<50

Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus verstoring, delier) en ritmestoornissen.

Bij 10 to 50 ml/min halveer de oplaaddosering. Initiele onderhoudsdosering na opladen: 0.125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld.

Fluconazol

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering.

Furosemide / bumetanide

<30

Bumetanide heeft een betere biologische beschikbaarheid dan furosemide

Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max. 1000 mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag.

H2-antagonisten

<30

Verhoogde kans op psychische en psychomotore bijwerkingen

Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis. Geef de helft van normale dagdosering.

(Levo)cetirizine/ fexofenadine/ terfenadine

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine.

Lisinopril

Heeft invloed op de nierfunctie.

Clcr 30-50 ml/min: aanvangsdosering max 5 mg per dag, op geleide van effect tot max. 40mg/dag. Clcr 10-30 ml/min: aanvangsdosering max 2,5mg per dag, op geleide van effect tot max. 40mg/dag. Regelmatig controle nierfunctie. Zie lab onderzoek: ACE remmer, instel protocol + onderhoudsprotocol (601)

Lithiumzouten

<50

Verhoogde kans op toxische bijwerkingen (kleine therapeutische breedte)

Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamatrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosering. Pas volgens vigerende richtlijnen dosering aan op geleide van spiegelbepaling.

Metformine

<50

Door cumulatie kans op lactaatacidose

Bij 30 - 50 ml/min: startdosering verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij < 30 ml/min: contra-indicatie.

Metoclopramide

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering.

Midazolam

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen, wees alert op cumulatie

Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en bijwerkingen. Controleer zo nodig spiegels, ook van metabolieten, bij langdurig gebruik.

Morfine

<50

Cumulatie van actieve metaboliet morfine-6-glucuronide

Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig.

Nitrofurantoine / Trimethoprim

<50

Door cumulatie kans op toxische neuropathie

Nitrofurantoine is gecontra-indiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel).

Norfloxacine

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen

Kies ander antibioticum, omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt.

NSAID

<30

Acute nierschade

Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s. Indien toch noodzakelijk, dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand de nierfunctie controleren. Een week na de start van de medicatie opnieuw de nierfunctie controleren.

RAAS-remmers

<30/50

Verhoogde kans op bijwerkingen, afhankelijk van de stof

Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan).

Risperidon

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en bijwerkingen.

Sotalol

<50

Verhoogde kans op bijwerkingen

Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min max 80 mg/dag

Spironolacton

<50

Hyperkaliëmie

Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel.

Sulfonylureumderivaten

<50

Door stapeling toename van kans op ernstige hypoglycemie

Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline.

Tetracycline

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen

Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1 keer per dag.

Thiazidediuretica

<50

Bij < 30 ml/min is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum

Bij 30 tot 50 ml/min pas dosering aan, start met 12,5 mg hydrochlorrthiazide 1 maal daags, zonodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosis dan normaal nodig.

Tramadol

<30

Verhoogde kans op bijwerkingen i.v.m. verlenging halfwaardetijd

Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol.

Triamtereen

<30

Hyperkaliëmie; bij 10 tot 30 ml/ min is triamtereen gecontra-indiceerd

Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel