omzetten VKA (Vitamine K antagonist) naar DOAC

acenocoumarol → DOAC

Laatste INR ≤ 4,0

Dag 0: Stop acenocoumarol

Dag 1: Start DOAC

acenocoumarol → DOAC

Laatste INR > 4,0

Dag 0: Stop acenocoumarol

Dag 2: Start DOAC

fenprocoumon → DOAC

Laatste INR ≤ 4,0

Dag 0: Stop fenprocoumon

Start DOAC als INR < 2,0**

fenprocoumon → DOAC

Laatste INR > 4,0

Dag 0: Stop fenprocoumon

Start DOAC als INR < 2,0**

* Geldt voor dabigatran, rivaroxaban en apixaban

** Controleer INR 2-3 x per week

Bron: hetcat.nl

omzetten DOAC naar VKA (Vitamine K antagonist)

Dabigatran → VKA

Nierfunctie ≥ 50 ml/min

Start VKA's volgens schema trombosedienst

Stop Dabigatran bij INR ≥ 2,0*

Dabigatran → VKA

Nierfunctie < 50 ml/min

Start VKA's volgens schema trombosedienst

Stop Dabigatran bij INR ≥ 1,8*

Rivaroxaban / apixaban / edoxaban

Start VKA's volgens schema trombosedienst

Stop Rivaroxaban / apixaban / edoxaban als de INR** een therapeutische waarde heeft

* Controleer INR 2-3 x per week

** N.B. Bepaal INR vlak voordat de dosis rivaroxaban / apixaban / edoxaban is ingenomen! De DOAC beïnvloedt de INR.

Bron: hetcat.nl