Switchen tussen VKA (Vitamine K antagonist) en DOAC

omzetten VKA (Vitamine K antagonist) naar DOAC

acenocoumarol DOAC

Laatste INR ≤ 4,0

Dag 0: Stop acenocoumarol

Dag 1: Start DOAC

acenocoumarol DOAC

Laatste INR > 4,0

Dag 0: Stop acenocoumarol

Dag 2: Start DOAC

fenprocoumon DOAC

Laatste INR ≤ 4,0

Dag 0: Stop fenprocoumon

Start DOAC als INR < 2,0**

fenprocoumon DOAC

Laatste INR > 4,0

Dag 0: Stop fenprocoumon

Start DOAC als INR < 2,0**

* Geldt voor dabigatran, rivaroxaban en apixaban

** Controleer INR 2-3 x per week


Bron: hetcat.nl

omzetten DOAC naar VKA (Vitamine K antagonist)

Dabigatran VKA

Nierfunctie ≥ 50 ml/min

Start VKA's volgens schema trombosedienst

Stop Dabigatran bij INR ≥ 2,0*

Dabigatran VKA

Nierfunctie < 50 ml/min

Start VKA's volgens schema trombosedienst

Stop Dabigatran bij INR ≥ 1,8*

Rivaroxaban / apixaban / edoxaban


Start VKA's volgens schema trombosedienst

Stop Rivaroxaban / apixaban / edoxaban als de INR** een therapeutische waarde heeft

* Controleer INR 2-3 x per week

** N.B. Bepaal INR vlak voordat de dosis rivaroxaban / apixaban / edoxaban is ingenomen! De DOAC beïnvloedt de INR.



Bron: hetcat.nl

Guido van Laere 12-2021


Vitamine K antagonist omzetten naar DOAC Stappenplan:

Doseren van patiënten met VKA’s binnen Archipel:

Vanaf heden wordt de dosering van VKA’s door de trombosedienst gedaan voor de patiënten binnen Archipel. De dosering is vanaf nu zichtbaar in Medimo.


Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier wat te doen bij een nieuwe patiënt (PDF document)

Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier werk afspraken met de Trombosedienst en Archipel (Word document)

index | richtlijnen | richtlijnen antistolling | instellen van VKA | switchen tussen VKA en DOAC | HAS-BLED score | CHADS-VASC SCORE score

pagina 506


LABORATORIUM

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

LINKS

RICHTLIJNEN

FTO

INDEX

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen


Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

klik hier voor zoek opdrachten