Palliatieve sedatie

Frederique van Veldhuizen en Saskia Bisschop FTO 01-2023

Palliatieve sedatie algemeen:

• Definitie: Opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase.
• Doel: Verlichten van lijden.

Indicatie: Ondraaglijk lijden, door 1 of meer refractaire symptomen.

SOORTEN PALLIATIEVE SEDATIE (kies eerst de juiste vorm van sedatie):

A → Intermitterende palliatieve sedatie

• Ter overbrugging van een bepaalde tijd of fase.
• Kan ook buiten de terminale fase worden ingezet.

B → Continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden:

• Voorwaarde levensverwachting maximaal 2 weken.
• Uitzondering vormt palliatieve sedatie bij refractair probleemgedrag bij dementie.

C → Acute palliatieve sedatie:

• (sub)acuut ontstane, zeer ernstige refractaire symptomen in de laatste levensfase, met levensverwachting van minuten-uren.

In het FTO overleg is afgesproken dat het ambulant verpleegkundig team (AVT) graag een bericht ontvangt zodra iemand terminaal is geworden en het zorgpad wordt gestart, dus ongeacht of dit wel of niet samengaat met de start van een subcutane pomp. Dit omdat bij de start van het zorgpad ook een extra tijdsinvestering vraagt van de afdelingen en het AVT dan weet op welke afdelingen zij eventueel kunnen ondersteunen. Dit kan gewoon via een mailtje vanuit de dokter of de afdeling gedaan worden.

Wordt er een pomp gestart of op een andere manier problemen met comfort verwacht met een specifieke vraag waarop het AVT moet letten dan graag een telefonisch contact door de dokter voor tekst en uitleg.

2022-02-14 Palliatieve zorg FTO.pptx FTO-presentatie

2023-01-30 Palliative sedatie FTO.pptx FTO presentatie

2016-07-18 Palliatieve zorg FTO.pptx FTO-presentatie

Intermitterende palliatieve sedatie

• Oplaadbolus midazolam 5 mg s.c., daarna 1,5 mg/uur (0,5-2,5 mg/uur)
• Bij onvoldoende bewustzijnsdaling elke 2 uur bolus midazolam 5 mg s.c.
• Start op de gewenst inslaaptijd
• Stop de continue infusie 2 uur voor gewenst tijdstip van ontwaken
• Start de volgende nacht met de dosering die het gewenste niveau van bewustzijnsdaling gaf. Tel hier de benodigde bolussen bij op.

Midazolam

Dosering zie uitleg hier boven bij tekstblok “intermitterende palliatieve sedatie”.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Intermitterende palliatieve sedatie:

LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis midazolam 2,5 mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,28 ml (=1,4 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 5 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=3,9 mg) subcutaan.

LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).

w

A → intermitterende palliatieve sedatie

B → continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden:

Continue palliatieve sedatie stap 1

• Start sedatie door bolus midazolam 5-10 mg s.c.
• Start na bolus met 1,5 mg/uur midazolam per subcutane infusie (variatie 0,5 – 2,5 mg).

• Bij onvoldoende effect na 2 uur bolus midazolam 5 mg s.c.
• Bij onvoldoende effect 4 uur na start sedatie bolus midazolam 5 mg s.c. en ophogen onderhoudsdosering met 50%.

• Herhaal deze stappen tot voldoende comfort is bereikt.

Continue palliatieve sedatie stap 2

Voeg aan midazolam dosering een bolus levomepromazine 50 mg s.c. toe.

• Bij voldoende effect na 6 uur: na 12 uur overgaan op 2 dd 25 mg levomepromazine s.c.
• Bij onvoldoende effect na 6 uur: bolus levomepromazine 50 mg s.c.

Daarna om de 6 uur 25 mg s.c. (is 4 x daags)

• Bij voldoende effect na 24 uur: overgaan op 2 dd 50 mg levomepromazine s.c.
• Bij onvoldoende effect: Verhoog de dosering levomepromazine naar 2 dd 75 mg s.c.

Z.n. iedere 6 uur een bolus levomepromazine 25 mg s.c.

Continue palliatieve sedatie stap 3

• Overleg ALTIJD met een palliatief consultatieteam.
• Meest geschikte middel wordt gekozen afhankelijk van setting, ervaring en praktische mogelijkheden.
• Opties: Fenobarbital en Propofol.

Indicatieschema propofol

In/na overleg met anesthesioloog:

Startbolus: 20-50 mg i.v. met aansluitend continue toediening van 100 mg/uur

Z.n. per 5 min. Bolus 20 mg en verhogen pompstand met 50 mg/uur tot een maximum van 5 mg/kg/uur

De benodigde dosering propofol is zeer wisselend en van veel factoren afhankelijk, o.a. het lichaamsgewicht.

Vergeet niet te vragen wat te doen met de huidige dosering midazolam en levomepromazine

Indicatieschema fenobarbital

Oplaaddosis 200 mg s.c. (verdeeld over 2 subcutane openingen), aansluitend continue toediening fenobarbital 40 mg / uur s.c.

Bij onvoldoende effect bolus van 200 mg s.c. iedere 4 uur (=6 x daags)

Bij onvoldoende effect na 24 uur ophogen naar 60 mg / uur s.c.

Bij voorafgaand drugsgebruik of hoge doseringen sedatieva kunnen hogere doseringen nodig zijn. Doseringen kunnen opgehoogd worden tot 150 mg/uur s.c.

Midazolam

Dosering zie uitleg hier boven bij het tekstblok “continue palliatieve sedatie stap 2”.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Continue palliatieve sedatie stap 1 en 2

w

 Levomepromazine

Geneesmiddelnaam

w

Dosering zie uitleg hier boven bij het tekstblok “continue palliatieve sedatie stap 2”.

Dosering + opmerkingen

Continue palliatieve sedatie stap 2

 Propofol

Dosering zie uitleg hier boven bij het tekstblok “continue palliatieve sedatie stap 3”.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Continue palliatieve sedatie stap 3

 Fenobarbital

Dosering zie uitleg hier boven bij het tekstblok  “continue palliatieve sedatie stap 3”.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Continue palliatieve sedatie stap 3

LET OP! 2) Bij het geven van bijvoorbeeld een kleine dosis midazolam 2,5 mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,28 ml (=1,4 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 5 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=3,9 mg) subcutaan.

LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).

C → acute palliatieve sedatie:

Naslagwerk en bronvermelding:

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase - Samenvatting richtlijn misselijkheid en braken in de palliatieve fase (PDF)

Pallialine - Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven. De richtlijnen zijn multidisciplinair en waar mogelijk evidence based opgesteld.

Expertise Centrum Euthanasie - Advies en hulp bij het levenseinde.

Formularium - Palliatieve sedatie versus euthanasie (476)

Acute palliatieve sedatie:

Stap 1A (bij i.v. toegang)

Midazolam 15-30 mg langzaam i.v. totdat voldoende sedatie is bereikt.

Morfine bij pijn of dyspnoe:

Opioid naief: 15 mg langzaam i.v.

Bij opioidgebruik: 1/3e van equi-analgetische dagdosering tot max. 30 mg.

Stap 1B (bij geen i.v. toegang)

Midazolam 15-30 mg s.c. (max 3 ml = 15 mg per injectieplaats)

Midazolam 15 mg intranasaal (2,5 mg / dosis = 3 dosis per neusgat)

Morfine zelfde dosering als i.v.

Stap 2

Herhaal medicatie zo nodig op geleide op effect.

Evalueer de situatie iedere 15 minuten.

Geef opnieuw midazolam en morfine indien patiënt niet comfortabel is geworden.

Geef afhankelijk van de reactie dezelfde of dubbele dosering midazolam en morfine.

Stap 3

Heroverweeg de indicatie als de patiënt niet snel komt te overlijden.

Midazolam

Dosering zie uitleg hier boven bij het tekstblok  “acute palliatieve sedatie stap 1 t/m 3”.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Acute palliatieve sedatie:

w

Morfine

Dosering zie uitleg hier boven bij het tekstblok  “acute palliatieve sedatie stap 1 t/m 3”.

w

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

LET OP! 2) Bij het geven van bijvoorbeeld een kleine dosis midazolam 2,5 mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,28 ml (=1,4 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 5 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=3,9 mg) subcutaan.

LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).