Pijnbestrijding in de palliatieve fase en stervensfase

De WHO pijnladder adviseert een stapsgewijze behandeling van pijn op basis van pijnintensiteit en niet op basis van bijvoorbeeld stadium van de ziekte. Als eerste stap wordt hierbij het gebruik van een niet-opioïd zoals paracetamol aanbevolen, al dan niet in combinatie met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID) zoals ibuprofen, naproxen of diclofenac. Als tweede stap wordt een zwakwerkend opioïd toegevoegd (codeïne of tramadol). Deze stap wordt bij patiënten met kanker of in de stervensfase meestal overgeslagen. Stap 2 heeft als tussenstap geen meerwaarde boven stap 3, omdat zwak werkende opioïden dezelfde bijwerkingen hebben als de sterk werkende opioïden en meestal vaker per dag moeten worden toegediend. Als derde stap wordt het zwak werkend opioïd vervángen door een sterk werkend opioïd (fentanyl, morfine, buprenorfine, oxycodon, hydromorfon, methadon (ook NMDA-receptorantagonist), tapentadol (ook noradrenalineheropnameremmer)).


 Nociceptive pijn - WHO pijnladder



 Pijn in stervensfase

Anke Harteloh en Frederique van Veldhuizen FTO 02-2022


 Pijn in de palliatieve fase

Gebruik de WHO pijnladder (zie de tekst links).



LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38 ml (=3,8 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=7,8 mg) subcutaan.

Morfine


Doorbraakpijn en palliatievezorg 5-10 mg 6 dd im. of sc. Per keer max 20mg i.m. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Geeft bij een pomp eerst een bolus dosis. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Nociceptive pijn



LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).

Oxycodon


Oxycodon retard


5-20 mg 6 dd. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. NB: dosering oraal = 2-3x dosering sc of im. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen.  Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).


Start 2 dd 5-10 mg, individueel ophogen. Ouderen start low go slow. Bij leverfalen / ernstige leverfunctiestoornis overweeg fentanyl ipv morfine elke 12 uur. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

In het FTO overleg is afgesproken dat het ambulant verpleegkundig team (AVT) graag een bericht ontvangt zodra iemand terminaal is geworden en het zorgpad wordt gestart, dus ongeacht of dit wel of niet samengaat met de start van een subcutane pomp. Dit omdat bij de start van het zorgpad ook een extra tijdsinvestering vraagt van de afdelingen en het AVT dan weet op welke afdelingen zij eventueel kunnen ondersteunen. Dit kan gewoon via een mailtje vanuit de dokter of de afdeling gedaan worden.


Wordt er een pomp gestart of op een andere manier problemen met comfort verwacht met een specifieke vraag waarop het AVT moet letten dan graag een telefonisch contact door de dokter voor tekst en uitleg.


w

w

w

Naslagwerk en bronvermelding:

*

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase - Samenvatting richtlijn misselijkheid en braken in de palliatieve fase (PDF)

Pallialine - Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven. De richtlijnen zijn multidisciplinair en waar mogelijk evidence based opgesteld.


Expertise Centrum Euthanasie - Advies en hulp bij het levenseinde.

Formularium - Palliatieve sedatie versus euthanasie (475)

Neuropatische pijn

Er zijn een aantal karakteristieken of symptomen waaraan neuropathische pijn te herkennen is zoals stekend, brandend, schrijnend of elektrische schok; het gaat vaak samen met tintelingen of een doof gevoel. Het pijnlijke gebied hoeft niet altijd hetzelfde te zijn als de plaats waar de zenuwbeschadiging is. Neuropathische pijn heeft een aantal kenmerken, die alleen of tegelijk kunnen voorkomen:



Bron: website over allerlei soorten van pijn: www.pijn.nl

Symptomen van neuropathische pijn

Stap 1:​


Stap 2:


Stappenplan bij neuropatische pijn:

Gabapentine

Nortriptyline

Pregabaline

1 dd 10-25mg. Ophogen per 3-7 dagen met 25 mg. Max 75mg/dag. Zie lab onderzoek (624).


2 dd 75 mg, per 2 dagen ophogen met 150 mg per dag. Max. 2 dd 300 mg​ / dag.


Start 100mg ‘s avonds of 100-300mg 3x per dag, daarna zo mogelijk elke week ophogen met 100mg 3x per dag, onderhoudsdosering 300-600mg 3x per dag, max 1800-3600mg/dag.

Clcr 50-80ml/min: 600-2400mg per dag.

Clcr 30-50ml/min: 300-1200mg per dag.

Clcr 10-30ml/min: 150-600mg per dag.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Neuropatische pijn



Esketamine

oraal, subcutaan of intraveneus, alleen in overleg met pijnteam​.


Methadon

3 dd 5 mg po, max. 90-150 mg/dag in 4-6 doses. Bij omzetting in parenterale toediening orale dosering eerst halveren.​




Nociceptive pijn

pagina 462

index | terminale zorg | stervensfase | pijnbestrijding | palliatieve sedatie | palliatieve sedatie intemitterende toediening | reutelen | dyspeu | misselijkheid en braken in stervensfase | ileus |

mond | terminale onrust | angst | vermoeidheid | DM in de laatste levensfase | euthanasie | palliatieve sedatie v/s euthanasie



LINKS

FTO

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

verpleeghuisformularium

= werkvoorraad X

https://verpleeghuisformularium.nl

Versie 20-5-2024 (12.04)

G.T.R. Van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

w