Pijnbestrijding in de palliatieve fase en stervensfase

De WHO pijnladder adviseert een stapsgewijze behandeling van pijn op basis van pijnintensiteit en niet op basis van bijvoorbeeld stadium van de ziekte. Als eerste stap wordt hierbij het gebruik van een niet-opioïd zoals paracetamol aanbevolen, al dan niet in combinatie met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID) zoals ibuprofen, naproxen of diclofenac. Als tweede stap wordt een zwakwerkend opioïd toegevoegd (codeïne of tramadol). Deze stap wordt bij patiënten met kanker of in de stervensfase meestal overgeslagen. Stap 2 heeft als tussenstap geen meerwaarde boven stap 3, omdat zwak werkende opioïden dezelfde bijwerkingen hebben als de sterk werkende opioïden en meestal vaker per dag moeten worden toegediend. Als derde stap wordt het zwak werkend opioïd vervángen door een sterk werkend opioïd (fentanyl, morfine, buprenorfine, oxycodon, hydromorfon, methadon (ook NMDA-receptorantagonist), tapentadol (ook noradrenalineheropnameremmer)).

 Nociceptive pijn - WHO pijnladder

• Oorzaak achterhalen is nu niet meer aan de orde.
• Minimale zorg indien pijn wordt uitgelokt door beweging.
• Geef minimaal 30 min. voor noodzakelijke zorgmomenten medicatie voor doorbraak pijn:
• Oraal: oxycodon
• Subcutaan: morfine (geeft bij een pomp eerst een bolus dosis)
• 1/6e van de dagdosering telkens geven (korte halfwaarde tijd van morfine)

• Bij verminderd bewustzijn:
• Orale pijnmedicatie wordt gestaakt, orale opioïden omgezet naar parenterale toediening
• Transdermale opiaten die aanwezig waren, worden gecontinueerd

 Pijn in stervensfase

FTO Anke Harteloh en Frederique van Veldhuizen 02-2022

 Pijn in de palliatieve fase

Gebruik de WHO pijnladder (zie de tekst links).

• Doorbraakpijn
• Oraal: oxycodon z.n.
• Subcutaan: morfine z.n.
• 1/6e van de dagdosering telkens geven (korte halfwaarde tijd van morfine)

LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38 ml (=3,8 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=7,8 mg) subcutaan.

Morfine

Doorbraakpijn en palliatievezorg 5-10 mg 6 dd im. of sc. Per keer max 20mg i.m. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Geeft bij een pomp eerst een bolus dosis. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Nociceptive pijn

LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).

Oxycodon

Oxycodon retard

5-20 mg 6 dd. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. NB: dosering oraal = 2-3x dosering sc of im. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen.  Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

Start 2 dd 5-10 mg, individueel ophogen. Ouderen start low go slow. Bij leverfalen / ernstige leverfunctiestoornis overweeg fentanyl ipv morfine elke 12 uur. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

In het FTO overleg is afgesproken dat het ambulant verpleegkundig team (AVT) graag een bericht ontvangt zodra iemand terminaal is geworden en het zorgpad wordt gestart, dus ongeacht of dit wel of niet samengaat met de start van een subcutane pomp. Dit omdat bij de start van het zorgpad ook een extra tijdsinvestering vraagt van de afdelingen en het AVT dan weet op welke afdelingen zij eventueel kunnen ondersteunen. Dit kan gewoon via een mailtje vanuit de dokter of de afdeling gedaan worden.

Wordt er een pomp gestart of op een andere manier problemen met comfort verwacht met een specifieke vraag waarop het AVT moet letten dan graag een telefonisch contact door de dokter voor tekst en uitleg.

w

w

w

Naslagwerk en bronvermelding:

Misselijkheid en braken in de palliatieve fase - Samenvatting richtlijn misselijkheid en braken in de palliatieve fase (PDF)

Pallialine - Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven. De richtlijnen zijn multidisciplinair en waar mogelijk evidence based opgesteld.

Expertise Centrum Euthanasie - Advies en hulp bij het levenseinde.

Formularium - Palliatieve sedatie versus euthanasie (476)

Neuropatische pijn

Er zijn een aantal karakteristieken of symptomen waaraan neuropathische pijn te herkennen is zoals stekend, brandend, schrijnend of elektrische schok; het gaat vaak samen met tintelingen of een doof gevoel. Het pijnlijke gebied hoeft niet altijd hetzelfde te zijn als de plaats waar de zenuwbeschadiging is. Neuropathische pijn heeft een aantal kenmerken, die alleen of tegelijk kunnen voorkomen:

• Er is sprake van pijnlijke gewaarwordingen zonder dat er een duidelijke pijnprikkel is. Dit is spontane pijn of hyperpathie.
• Er wordt pijn gevoeld van een prikkel die normaal geen pijn doet, bijvoorbeeld aanraken van de huid, uitvoeren van een bepaalde beweging, of van koude of warmte (= allodynie).
• Er is sprake van een heftige reactie op een prikkel die licht pijnlijk is, zoals bijvoorbeeld heftige pijn bij een speldenprik (= hyperalgesie).
• Er kunnen abnormale gewaarwordingen zijn in een deel van het lichaam die te vergelijken zijn met elektrische schokken, trillingen, tintelingen of andere sensaties (= paresthesieën). Als dit vervelende en onaangename gewaarwordingen (= dysesthesieën).

Bron: website over allerlei soorten van pijn: www.pijn.nl

Symptomen van neuropathische pijn

Stap 1:​

• Nortrilen: 10-25 mg a.n. Ophogen per 3-7 dagen met 25 mg. Max 75 mg / dag​.
• Gabapentine: 1 dd 100-300 mg, dagelijks ophogen met 100-300 mg tot max 3 dd 300 mg, daarna om de dag met 300 mg ophogen. Max. 1800-3600 mg / dag​.
• Pregabaline: 2 dd 75 mg, per 2 dagen ophogen met 150 mg per dag. Max. 2 dd 300 mg​ / dag.

Stap 2:​

• Esketamine: oraal, subcutaan of intraveneus (alleen in overleg met pijnteam!)​.
• Methadon: 3 dd 5 mg po, max. 90-150 mg/dag in 4-6 doses. Bij omzetting in parenterale toediening orale dosering eerst halveren.​

Stappenplan bij neuropatische pijn:

Gabapentine

Nortriptyline

Pregabaline

1 dd 10-25 mg. Ophogen per 3-7 dagen met 25 mg. Max 75mg/dag. Zie lab onderzoek (624).

2 dd 75 mg, per 2 dagen ophogen met 150 mg per dag. Max. 2 dd 300 mg​ / dag.

Start 100 mg ‘s avonds of 100-300 mg 3x per dag, daarna zo mogelijk elke week ophogen met 100 mg 3x per dag, onderhoudsdosering 300-600 mg 3x per dag, max 1800-3600 mg/dag.

Clcr 50-80 ml/min: 600-2400 mg per dag.

Clcr 30-50 ml/min: 300-1200 mg per dag.

Clcr 10-30 ml/min: 150-600 mg per dag.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Neuropatische pijn

Esketamine

oraal, subcutaan of intraveneus, alleen in overleg met pijnteam​.

Methadon

3 dd 5 mg po, max. 90-150 mg/dag in 4-6 doses. Bij omzetting in parenterale toediening orale dosering eerst halveren.​

Nociceptive pijn