lithium intoxicatie 395

FTO 09-2020

Lithium en het risico op een intoxicatie

Lithiumcarbonaat (Priadel™, Camcolit™) Lithium is GEEN formularium middel, dit mag men alleen op advies van een psychiater voorschrijven. Grofweg 3% van de verpleeghuisbewoners gebruikt lithium (gebaseerd op het aantal bewoners van Archipel Zorggroep Eindhoven en omstreken).

Algemeen:

Werkingsmechanisme van lithium: grotendeels onbekend maar het werkt stemming stabiliserend.
Indicaties zijn acute manie, bipolaire stoornis en als toevoeging bij depressieve stoornis.
Het wordt aanbevolen lithium 1x per dag voor de nacht te doseren, in verband met een gunstige uitwerking op de nierfunctie en minder risico’s op andere bijwerkingen (er wordt verondersteld dat het werkingsmechanisme van lithium gebaseerd is op een toename van de serotoninesynthese en een afname van 5-HT1a receptoren in de hippocampus).
Lithiumcarbonaat is een zout dat veel lijkt en zich ook gedraagt zoals andere zouten in ons lichaam, zoals natrium en kalium.
Priadel™ en Camcolit™ zijn tabletten met gereguleerde afgifte. Lithiumcarbonaat smaakt vies.
Lithium heeft een smalle therapeutische breedte en er is slechts een klein verschil tussen therapeutische en toxische concentraties.
Lithiumintoxicatie is een ernstig beeld: de kans op overlijden is 4,5%.
Lithium wordt snel en volledig geabsorbeerd, niet gemetaboliseerd en vrijwel volledig via de nieren uitgescheiden.
In de nieren kan na de glomerulaire filtratie tot circa 80% van het lithium worden terug geresorbeerd.
Deze terugresorptie loopt synchroon met die van natrium, de uitscheiding van lithium staat dan ook in nauw verband met de natrium- en waterbalans in het lichaam. Zie:“dehydratie”
Ook bij nierfunctiestoornissen neemt de lithiumexcretie af.
Meestal ligt de therapeutische spiegel tussen 0,4 en 0,8 mmol/l voor ouderen. Op geleide van het klinisch beeld kan de psychiater kiezen voor een hogere streefwaarde, tot maximaal 1,2 mmol/l. Een lithiumspiegel > 1,2 mmol/l is per definitie te hoog, bij een spiegel > 1,5 mmol/l ontstaan er intoxicatieverschijnselen.
Bij sommige groepen patiënten, waaronder ouderen, kunnen intoxicatieverschijnselen al optreden bij lagere, therapeutische concentraties.
De bloedspiegel dient op zijn minst elke drie tot zes maanden gecontroleerd te worden. Bij ouderen is het verdelingsvolume van lithium over het lichaam kleiner en is de tolerantie wat minder. Daarom worden bij ouderen lagere streefwaarden nagestreefd.

Bijwerkingen bij een therapeutische spiegel:

Zeer vaak: polydipsie, polyurie, tremor van de handen, gewichtstoename.
Vaak: hypothyroïdie (eventueel met struma), ECG-veranderingen. Misselijkheid, braken en diarree.
Zelden: concentratie- en geheugenstoornis (vooral bij ouderen). Verhoging van talgproductie, (verergeren van) acne en psoriasis, alopecia.
Lange termijn bijwerkingen: nierfunctiestoornissen, hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie en diabetes insipidus.

Interacties:

Geneesmiddelen die de nierfunctie beïnvloeden, zoals diuretica, NSAID’s, ACE-remmers, AT-II-antagonisten, en sommige antibiotica die de renale lithiumexcretie verlagen, verhogen de kans op een lithiumintoxicatie. Bij antibiotica gaat het vooral om veel voorgeschreven middelen zoals doxycycline, metronidazol, cotrimoxazol en trimethoprim.

Corticosteroïden kunnen door verstoring van de elektrolyten balans verhoging van de lithium spiegel geven

Het is dus belangrijk bij zulke interacterende medicatie na te gaan of de patiënt lithium gebruikt en zo ja, of er geen alternatief voorhanden is dat niet met lithium interacteert.

Achtergrondinformatie interactie lithium + diuretica:

Diuretica remmen de klaring van lithium. De diurese gaat gepaard met natriumverlies. Dit verlies aan natrium wordt binnen enkele dagen gecompenseerd door reabsorptie van natrium in het proximale gedeelte van de nier waar ook lithium wordt geklaard. Mogelijk wordt in het proximale gedeelte van de nier nu naast natrium ook lithium gereabsorbeerd waardoor de klaring van lithium wordt verminderd.

Het compensatiemechanisme van het natriumverlies door de thiazides treedt pas na een paar dagen op. Het effect van thiazides op de lithiumspiegel is daarom pas na 3 tot 10 dagen meetbaar.

Thiaziden hebben een groter effect op de lithiumspiegel dan lisdiuretica. Toch moet men ook bij de laatste groep bedacht zijn op een verhoging van de lithiumspiegel.

Bij risicopatiënten (ouderen, hartfalen, verminderde nierfunctie, wijziging water/natrium-inname) kan eventueel de lithiumdosering worden verlaagd met een derde tot de helft.

Achtergrondinformatie interactie lithium + NSAID’s:

Niet geheel opgehelderd. NSAID´s remmen de synthese van prostaglandinen (PGE2) in de nieren. Hierdoor wordt de doorbloeding van de nieren geremd en daarmee de lithiumexcretie verminderd. De lithiumspiegel zal hierdoor stijgen.

Leidraad bij interactie lithium:

Bij het starten van interacterende medicatie wordt als praktische leidraad vaak geadviseerd de lithiumdosering 30-50% aan te passen alvorens het interacterende medicament te starten en na vijf tot zeven dagen lithiumspiegel en nierfunctie te controleren.

Bij het staken van interacterende medicatie is extra oplettendheid vereist. Hierbij moet geanticipeerd worden op het omgekeerde effect (daling van de lithiumspiegel). Medicatiebewakingssystemen zullen hierbij geen alarm slaan!

Uitlokkende factoren voor een intoxicatie:

Alle factoren die de vocht balans beïnvloeden hebben invloed op de lithium spiegel:

Verhoogde uitscheiding van vocht: braken, diarree, zweten, koorts.
Verminderde intake van vocht.
Verandering van medicatie die van invloed is op de nierfunctie of vocht huishouding. Zowel bij starten als staken van deze medicatie dient rekening gehouden te worden met de invloed op de lithium spiegel en dienen er extra spiegels bepaald te worden en de dosering van lithium aangepast te worden.
Verandering in dieet (bijvoorbeeld zout arm dieet).

Dehydratie:

Bij dreigende dehydratie treedt in de nieren een compensatiemechanisme in werking waardoor extra natrium wordt teruggeresorbeerd. Door de parallelle terugresorptie van lithium zal dan ook lithiumspiegel stijgen. Voor patiënten die lithium gebruiken en die bij de huisarts komen met braken, diarree, koorts of anderszins vochttekort, is het dus van groot belang een extra 12-uurs lithiumspiegel te bepalen en de nierfunctie te controleren, eventueel in overleg met de psychiater. Bij ouderen moet men extra alert zijn, want zij hebben een groter risico op dehydratie en nierfunctiestoornissen. De lithiumexcretie zal dalen en de lithiumspiegel gaat stijgen.

let op bij warm weer bij ouderen:

Vochtlijst bijhouden.
Minimaal 1.5L intake.
Eventueel extra controle nierfunctie en lithium-spiegel door arts.
Bij sufheid, controles doen door de zorgmedewerker en overleg met arts.

Hoe herken je een intoxicatie:

Het vaststellen van een lithiumintoxicatie is een diagnostische uitdaging. De eerste symptomen zijn vaak subtiel en daarmee lastig te herkennen. Bovendien kan somatische comorbiditeit, zoals vaak aanwezig bij ouderen, de intoxicatieverschijnselen maskeren.
Vroege verschijnselen zijn misselijkheid, braken of diarree, bradycardie, vermoeidheid, spierzwakte, tremor, dysartrie, ataxie en een breed gangspoor (cave: verwarring met dronkenschap). Late verschijnselen zijn verwardheid, agitatie (cave: verwarring met manie), hyperreflexie, hypertonie, fasciculaties, nystagmus, insulten, bewustzijnsdaling en oligurie tot anurie.

Denk bij iedere lithiumgebruiker met verwardheid of neurologische verschijnselen aan een lithiumintoxicatie. Ouderen zijn het kwetsbaarste voor een intoxicatie ook bij therapeutische spiegels. Er wordt geadviseerd om bij iedere lithiumspiegelcontrole ook de nierfunctie te bepalen en bij een achteruitgang de lithiumdosering aan te passen. Dit is extra van belang omdat langdurig lithium gebruik op zichzelf ook een achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken.

Wat doe je bij een intoxicatie: