Suzanne Arts en Kirsten Hillen FTO 10-2022

Diabetes mellitus

Uitgebreide achtergrond informatie over diabetes          terug naar stappenplan diabetes type II (314)

Typen diabetes en voorkomen

Type 1 diabetes:

Bij DM1 is er sprake van een absoluut tekort aan insuline. De bètacellen van de eilandjes van Langerhans functioneren niet meer. De oorzaak is onbekend; meestal is er sprake van een auto-immuunziekte, maar genetische factoren en virale infecties spelen ook een rol.

Type 2 diabetes:

Bij DM2 is er sprake van een relatief tekort aan insuline. De insulinesecretie kan normaal, verhoogd of verlaagd zijn. Er is sprake van een relatieve insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel.

Ongeveer 5% van de bevolking heeft diabetes, daarvan heeft circa 90% type 2.

- Voor mensen van Marokkaanse, Turkse en Surinaamse afkomst geldt een drie- tot zesmaal hogere prevalentie.

- Voor personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst ligt de prevalentie nog hoger.

- Bij Hindoestanen komen ook vaker micro- en macrovasculaire complicaties voor.

maag

eilandjes van Langerhans

(in het blauw gekeurde gebied)

alfa cellen

(secretie van glucagon)

delta cellen (secretie van somatostatin)

beta cellen (secretie van insuline)

panceas

capilairen

F cellen (secretie van pancreas polipeptide)

exocrine pancreas (acinar en duct cellen)

Homeostase van voedingsstoffen

Voor het lichaam is het noodzakelijk de toevoer van brandstoffen gelijkmatig te houden. Vrijwel alle lichaamsprocessen vereisen continu energie, terwijl de toevoer van voedingsstoffen afhankelijk is van periodes van voeding. Glucose is de voorkeursbrandstof voor spieren in de eerste fase van inspanning. Daarnaast is glucose onder normale omstandigheden essentieel voor het functioneren van de hersenen, aangezien de hersenen glucose als brandstof kunnen gebruiken. Daarnaast zijn rode bloedcellen en de nieren afhankelijk van de verbranding van glucose. De energiehuishouding is met name gericht op het waarborgen van een continue toevoer van glucose. Een opmerking moet nog worden geplaatst dat hersenen in noodgeval over kunnen gaan op vetverbranding en ketonenlichamen kunnen gebruiken als brandstof.

In het lichaam kan onderscheid worden gemaakt tussen twee fases van homeostase; een staat van overvloed en staat van schaarste.

Overvloed:

Wanneer er een aanbod van voedingsstoffen is, dan komt het lichaam in anabole toestand. Het anabole systeem zorgt voor de opbouw van reserves in geval van overvloed.

Schaarste:

Op moment van schaarste, zoals tussen maaltijden of bij vasten, dan wordt het katabole systeem geactiveerd. Een katabole toestand leidt tot het handhaven van de toevoer van brandstoffen door de aangelegde reserves aan te spreken. Deze regulatie van de energiehuishouding wordt verzorgd door een complex netwerk van hormonen.

Afgifte van insuline rondom de maaltijd: anabool

De plasmaconcentratie glucose wordt gehandhaafd binnen een nauw bereik (circa 4,0 tot 8,0 mmol/l). Rondom de maaltijd verteert het lichaam complexe koolhydraten en neemt enkelvoudige koolhydraten op, waardoor de glucoseconcentratie in het plasma voorbij de bovengrens van dit bereik dreigt te stijgen. In een staat van (relatieve) hyperglykemie wordt het anabole systeem geactiveerd. Het hormoon dat een centrale rol speelt in het anabole systeem is insuline. In de pancreas bevinden zich de Eilandjes van Langerhans waar diverse hormonen worden afgegeven. De bètacellen in de eilandjes van Langerhans produceren insuline. Insuline heeft een hormonale functie en bereikt de doelorganen via de bloedsomloop.

Insuline heeft zijn belangrijkste werking in de lever, spierweefsel en vetweefsel. Deze organen kunnen efficiënt glucose opnemen waardoor de plasmaconcentratie glucose kan dalen in staat van hyperglykemie. Voor deze opslag zijn glucose en triglyceriden de belangrijkste energiesubstraten. Glucose wordt opgeslagen in de vorm van meervoudige glycogeen in de lever en de spieren, maar de maximale opslagcapaciteit is beperkt. Een overschot van glucose wordt omgezet in vetzuren en opgeslagen als vet.

Afgifte van glucagon rondom vasten: katabool

Op momenten dat er geen aanvoer is van externe voedingsstoffen, is het lichaam aangewezen op het aanspreken van de reserves. Waar direct na een maaltijd de glucosehomeostase erop gericht is om de relatieve staat van hyperglykemie terug te brengen naar het normale bereik, is het katabole systeem er bij vasten op gericht de concentratie glucose niet te ver te laten dalen. Het katabole systeem bestaat uit diverse hormonen, waaronder glucagon, adrenaline en cortisol.

Het lichaam heeft diverse mechanismen om een (dreigende) hypoglykemie tegen te gaan. In eerste instantie wordt bij een glucoseconcentratie van circa 4,5 mmol/l geen insuline meer afgegeven. Indien de plasmaconcentratie glucose daalt onder circa 4,0 mmol/l, dan wordt glucagon afgegeven. Wanneer ook dit mechanisme faalt, worden adrenaline en cortisol in de bijnier afgegeven als laatste vangnet.

Glucagon is het belangrijkste katabool hormoon voor de glucose in fysiologisch bereik. Door de alfa-cel van de eilandjes van Langerhans in de pancreas wordt glucagon afgegeven. Insuline is een belangrijke rem voor de afgifte van glucagon. Bij het wegvallen van deze rem komt de glucagonafgifte op gang. De plasmaconcentratie glucose lijkt hierbij een minder belangrijke prikkel.

Identiek aan insuline heeft glucagon zijn belangrijkste werking in de lever, spierweefsel en vetweefsel. Het belangrijkste doel van het katabole systeem is het gebruik van glucose te verminderen en voedingsstoffen vrij te maken uit de reserves.

De werkzame stof glucagon zit in de volgende producten: GlucaGen als injectie (in een spier of onder de huid) of Baqsimi als neuspoeder.

Insulineresistentie:

Insulineresistentie kan breed gedefinieerd worden als verminderde gevoeligheid op normale insulineconcentraties. In de vroege stadia van verminderde insulinegevoeligheid ontstaat niet direct een verhoogde plasmaconcentratie glucose. De normale glucosebalans kan gehandhaafd worden door meer afgifte van insuline. Dit wordt ook wel een hyperinsulinemie genoemd. Door progressieve insulineresistentie schiet de compensatie van de hyperinsulinemie op een bepaald moment tekort. Het relatieve tekort aan insuline leidt tot een geleidelijke toename van de plasmaconcentratie glucose.

De insulineresistentie komt in wisselende mate ook voor bij mensen zonder diabetes. Door toename van de endogene insulinesecretie wordt deze lage gevoeligheid dan gecompenseerd.

Bij veel diabetespatiënten kan de bètacel niet aan deze hoge insulinebehoefte voldoen. Een combinatie van omgevingsfactoren en genetische factoren leidt tot deze insulineresistentie en afwijkende bètacelfunctie. Overgewicht en te weinig lichaamsactiviteit kunnen het ontstaan van DM2 luxeren. Infecties spelen ook een rol.

Overgewicht is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van insulineresistentie. De manier waarop overgewicht en beweging bijdragen aan het ontstaan van insulineresistentie is nog niet opgehelderd. Vetcellen scheiden biologisch actieve stoffen uit waaronder interleukines, tumornecrosefactor (TNF-)α, leptine en adiponectinen. Deze adipokines dragen bij aan de regulatie van energieverbruik en de insuline gevoeligheid. Beweging zorgt voor een verbetering van de insulinegevoeligheid. Genetische factoren spelen ook een belangrijke rol bij het ontwikkelen van DM2. Zo wordt DM2 vaker en op jongere leeftijd gezien bij Hindoestanen en Creolen. Binnen een familie verhoogt het hebben van een ouder met DM2 de kans op diabetes mellitus naar 10 tot 20%. Indien beide ouders gediagnosticeerd zijn met DM2 neemt deze kans toe tot 50%.

Gestoorde glucose tolerantie:

Wanneer de bloedsuikerspiegel na de maaltijd boven de normale, maar onder de diabetische waarden valt en wanneer het lang duurt voordat verhoogde bloedsuikerspiegels na de maaltijd zijn genormaliseerd, spreekt men van een gestoorde glucosetolerantie. Dit wordt ook wel prediabetes genoemd.

Mensen met gestoorde glucosetolerantie hebben een verhoogd risico om later diabetes te krijgen.

Bij adipeuze patiënten kan de gestoorde glucosetolerantie door gewichtsvermindering worden hersteld.

Oorzaken diabetes type 2

Overgewicht of afnemende béta-cel functie:

Het is van belang dat DM2 geen homogeen ziektebeeld is. Er is een groot aantal genen bij betrokken. Bij sommige patiënten staat insulineresistentie op de voorgrond (dit is vooral de groep met fors overgewicht), bij andere meer de afnemende bèta-celfunctie (oudere patiënten met geen of weinig overgewicht).

De tailleomvang heeft een sterk voorspellende waarde:

een vergrote tailleomvang, dat wil zeggen > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen, geeft een 2 tot 22 maal vergrote kans op DM2 vergeleken met de kans op DM2 bij mensen met een normale tailleomvang.

Metabool syndroom

Insuline gaat vaak samen met:

•  Obesitas
•  Hypertensie
•  Een verhoogde triglyceridenspiegel
•  Een verlaagd HDL-cholesterol

Als deze afwijkingen samen voorkomen, wordt er gesproken van het metaboolsyndroom.

Het begrip metabool syndroom wordt in de klinische praktijk niet (meer) toegepast. Voor de behandeling heeft de diagnose metaboolsyndroom geen consequenties.

De individuele risicofactoren zijn wel van belang voor het bepalen van het cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt.

Symptomen van diabetes:

• Vaak dorst, veel plassen
• Oogklachten, zoals rode en branderige ogen, wazig zien, dubbelzien of slecht zien.
• Kortademigheid of pijn in de benen bij het lopen.
• Vermoeidheid
• Vaak slecht genezende wondjes, vaker infecties.

Bij DM2 kunnen dezelfde klachten voorkomen als bij DM1. De symptomen zijn bij type 2 duidelijk minder herkenbaar dan bij type 1. Meestal is het beloop zo sluipend en zijn de klachten zo gering, dat de aanwezigheid van diabetes langdurig onopgemerkt kan blijven.

Complicaties:

• Diabetische voet

• Neuropathie
• Diabetes is de meest voorkomende oorzaak van polyneuropathie.
• Ongeveer 40% van de patiënten die het ziekenhuis bezoekt met de klinische verschijnselen van polyneuropathie heeft diabetes mellitus.
• Geassocieerd met het ontwikkelen van neuropathie zijn:
• slechte glykemische regulering
• diabetesduur
• hyperlipidemie
• (micro)albuminurie
• obesitas
• Het meest voorkomend is de perifere neuropathie met sensibiliteitsstoornissen, pijn en diabetische voet.
• Ook komen erectiestoornissen, blaasfunctiestoornissen en diarree voor als uitingsvorm van autonome neuropathie.

• Oog schade

Diabetische retinopathie.

• ongunstige glykemische instelling
• hypertensie
• diabetesduur > 10 jaar
• abdominale obesitas
• negroïde of Hindoestaanse afkomst
• dyslipidemia
• microalbuminuria
• proteïnurie

De prevalentie van diabetische retinopathie bij patiënten met DM2 is 14%.

Retinopathie kan al aanwezig zijn wanneer de diagnose diabetes mellitus wordt gesteld. Diabetische retinopathie is in de westerse wereld de belangrijkste oorzaak voor slechtziendheid en blindheid bij mensen tussen de 20 en 74 jaar.

Cerebro vasculaire ziekte

• DM2 is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De mortaliteit als gevolg van coronaire hartziekten is bij personen met type 2-diabetes hoger dan in de algemene bevolking. Vooral bij vrouwen met type 2-diabetes is de relatieve toename groot.

• Coronaire hart ziekten

• Nierschade

Bij het ontwikkelen van een nefropathie speelt de hoogte van de bloeddruk een duidelijke rol: hoe hoger de bloeddruk, des te groter is de kans op renale schade. Daarnaast kan ook macrovasculaire schade bijdragen aan het progressief beschadigen van de nieren.

De verwachting is dat in de toekomst vaker chronische nierschade zal optreden, omdat DM2 op steeds jongere leeftijd ontstaat en de levensverwachting toeneemt doordat de cardiovasculaire risicofactoren beter worden behandeld.

De prevalentie van retinopathie, neuropathie en nefropathie neemt toe naarmate de aandoening langer bestaat.

Het optreden van microvasculaire complicaties is de directe consequentie van het bestaan van hyperglykemie. Hoe forser de chronische ontregeling van de glucosestofwisseling is, des te groter de kans op het manifest en progressie van microvasculaire complicaties.

Zowel bij DM1 als DM2 is er een sterk verband tussen glucoseregeling en microvasculaire complicaties. Het verband tussen glucoseregeling en cardiovasculaire morbiditeit is wat minder sterk; hierbij spelen vooral ook bloeddruk en lipidenprofiel een belangrijke rol.

Arteriële vaatschade

Diagnostiek:

Er is sprake van diabetes mellitus als er sprake is van:

- twee nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op twee verschillende dagen

- nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie.

Bron: NHG diabetes

Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere glucose.

Met gestoorde glucosetolerantie wordt bedoeld:

een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucosewaarde.

Een gestoorde nuchtere glucose en een gestoorde glucosetolerantie wijzen op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Een jaarlijkse controle wordt aanbevolen; ook dient een cardiovasculair risicoprofiel te worden opgemaakt.

HbA1c

Het HbA1c ofwel geglycosyleerd hemoglobine is een meetwaarde die de gemiddelde bloedglucosewaarde 8-12 weken voor de bepaling weerspiegelt en is niet afhankelijk van de glucosewaarde op het moment van afname.

De HbA1c-waarde neemt toe:

• Met de levensduur van de erytrocyten.
• Bij hoge bloedglucosewaarden.

Bepaling van de HbA1c-waarde wordt vooralsnog niet aanbevolen voor opsporing en diagnostiek van diabetes.

Bepaling van het HbA1c heeft vooral zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd, zoals een nieuw oraal geneesmiddel of behandeling met insuline.

Bepaling van het HbA1c heeft vooral zin om te controleren of de goede bloedglucosewaarden zijn behaald of om te controleren of er misschien een nieuwe stap in de behandeling moet worden gezet. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer men een nieuw oraal geneesmiddel wil voorschrijven of wil beginnen met behandeling met insuline.

Belangrijkste factoren die van invloed zijn op de HbA1c-streefwaarde:

• Leeftijd van de patiënt.
• De intensiteit van de diabetesbehandeling.
• De diabetesduur.

Verder zijn de aanwezigheid van comorbiditeit en complicaties en de ernst daarvan van belang, evenals de wens van de patiënt met het oog op de haalbaarheid.

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting met DM2 is het belangrijkste doel van de glykemische regulering het voorkómen van symptomatische hypo- of hyperglykemieën.

Er zijn geen goede studies gedaan naar een intensieve glykemische regulering bij ouderen, maar deze groep lijkt kwetsbaarder voor de complicaties van een te strikte diabetesbehandeling, zoals hypoglykemie. Daarentegen zijn ouderen minder kwetsbaar voor de effecten van een hoger HbA1c. De streefwaarden voor het HbA1c zijn om die reden bij ouderen (> 70 jaar) hoger.

Bij kwetsbare ouderen mag de grens tot 69 mmol/mol worden gehanteerd.

Preventie:

Uitgaande van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2021) moet eenmaal per drie jaar een nuchtere glucose worden geprikt bij mensen ouder dan 45 jaar met een of meer van de volgende factoren:

• een BMI ≥ 27 kg/m2
• DM2 bij ouders, broers of zussen
• hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie)
• dyslipidemie (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l)
• (verhoogd risico op) HVZ (zie de NHG-Standaard CVRM)
• van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
• van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar

Niet medicamenteuze behandeling:

• Stoppen met roken
• Lichaamsbeweging
• Afvallen (verwijzing diëtist)
• Gezonde voeding

De meeste niet medicamenteuze behandelingen zijn binnen het verpleeghuis niet haalbaar.

Leeftijd < 70 jaar

≤ 53mmol/mol

Alleen leefstijl advisering of metformine monotherapie

≤ 53mmol/mol

Diabetesduur <10 jaar

≤ 58mmol/mol

≤ 64mmol/mol

NEE

JA

JA

JA

NEE

NEE

Streefwaarden HbA1c

Bron: NHG standaard diabetes

Naslagwerk en bronvermelding:

NHG standaard - Diabetes mellitus type 2

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management (017)

Formularium - Hypercholesterolemie (018)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (515)