diabetes type 2 314

Update door diabetes verpleegkundigen en Suzanne Arts 05-2024 / Valentina Baráranova 02-2024

Diabetes type II

Achtergrondinformatie zie hier voor uitgebreide achtergrondinformatie over diabetes (315)

Medicamenteuze behandeling

Start 1dd 500 mg, verhoog dosering elke 2 tot 4 weken aan de hand van nuchtere glucose waarden.

Max. dosis:
BMI < 30 2xdd 1000 mg

BMI> 30 3xdd 1000 mg

Dosis aanpassing bij nierfunctiestoornissen:

Clcr 60-89 ml/min: max. 3000 mg/dag in 2-3 doses;

Clcr 45-59 ml/min: max. 2000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;

Clcr 30-44 ml/min: max. 1000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;

Clcr 10-30> 1x 500 mg. Zie verder ook laboratoriumonderzoek metformine (603).

Bijwerkingen: Zeer vaak (> 10%): meestal in het begin van de behandeling: maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust.

Metformine

Dosering + opmerkingen

Biguaniden

Geneesmiddelnaam

Tolbutamide

Start 1dd 500 mg, zo nodig iedere week individueel ophogen met 500 mg tot max 2 gram. Dosis tot 1 gram 1dd ’s ochtends, ander verdelen over de dag.

Mag gemalen worden.

Bijwerkingen: overgevoeligheidsreactie's.

Gliclazide

Gliclazide langwerkend: start 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd.

Gliclazide middellangwerkend: start 80 mg 1 dd, max. 80 mg 3 dd.

Mag bij lichte tot matige nierfunctiestoornis worden gebruikt.

Let op! Twee verschillende tabletpreparaten, dus verschillende farmacokinetische eigenschappen. Wissel niet tussen de preparaten en combineer ze niet!

Bijwerkingen: Vaak (1-10%): hypoglykemie

Dosering + opmerkingen

SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)

1e keuze (indien niet moet worden gemalen)

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)

2e keuze (indien het middel moet worden gemalen)

Geneesmiddelnaam

Empagliflozine

1x daags 10 mg, Indien na 2-4 weken glucose > 8 mmol/l; → verhoog empagliflozine naar 1x daags 25 mg (maximale dagdosis).

Bijwerkingen: Hypoglykemie bij combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat. Volumedepletie (laag circulerend bloedvolume).

Dosering + opmerkingen

SGLT2 remmer

Geneesmiddelnaam

Dulaglutide

s.c. 0,75 mg 1×/week (bij monotherapie). Combinatietherapie: s.c. 1,5 mg 1×/week. Overweeg voor kwetsbare patiënten een begindosering van 0,75 mg 1×/week. Zo nodig de dosering van 1,5 mg 1×/week na ten minste 4 weken verhogen naar 3 mg 1×/week. Vervolgens zo nodig na ten minste 4 weken verhogen naar max. 4,5 mg 1×/week.

Bijwerkingen: Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie (bij gebruik in combinatie met insuline of een SU-derivaat met of zonder metformine). Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, buikpijn en diarree (m.n. in het begin van de behandeling; nemen gewoonlijk af binnen enkele dagen of weken).

Dosering + opmerkingen

GLP-1 receptoragonist

Geneesmiddelnaam

Begindosis semaglutide 0,25 mg 1×/week; na 4 weken moet de dosering worden verhoogd naar 0,5 mg 1×/week. Na ten minste 4 weken met een dosering van 0,5 mg 1×/week, de dosering zo nodig verder verhogen naar 1 mg 1×/week. Na ten minste 4 weken met een dosering van 1 mg 1×/week, zo nodig verder verhogen naar max. 2 mg 1×/week. NB: De 2 mg pen is in Nederland niet in de handel.

Bijwerkingen: Zeer vaak (≥ 10%): hypoglykemie (in combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat). Misselijkheid, diarree.

Semaglutide

Begindosis liraglutide s.c. 0,6 mg 1×/dag; na ten minste één week verhogen naar een onderhoudsdosis van 1,2 mg 1×/dag. Enkele patiënten kunnen baat hebben bij een dosisverhoging naar 1,8 mg 1×/dag na ten minste één week. Max. 1,8 mg/dag.

Bijwerkingen: Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, diarree.

Liraglutide

Behandeling met insuline:

Voeg 1x dd. insuline toe aan orale antidiabetica.
Start bij een kwetsbare patiënt 10 EH lantus tussen 18-22 uur. Bij nachtelijke hypo mag ook in de ochtend toegediend worden.
Indien niet kwetsbaar start 10 EH (middel)langwerkende NPH insuline tussen 18.00-22.00. Bij nachtelijke hypo mag ook in de ochtend toegediend worden.
Bij 1dd insulineschema wordt de insulinedosering aangepast aan de hand van de nuchtere glucosewaarde, uitgaande van inspuittijd in de avond.
Bij nachtelijke hypo’s bij gebruik van NPH insuline, overweeg langwerkende insuline analoog (lantus, abasaglar).

Switchen naar 2 dd. mixinsuline

Continueer metformine en SGLT2 remmer, stop SU derivaat.
Neem 80% van dagdosis insuline van 1 dd. Regime.
Verdeel EH: 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor het avondeten → dit is alleen nodig voor het instellen, hierna kan deze verdeling worden losgelaten.
Start de mix (1/3 van de dosis) bij het avondeten en geef geen (middel)langwerkende insuline meer voor het slapen.
Nuchtere glucose wordt bepaald door de insuline die de avond tevoren is toegediend. Glucosewaarde overdag worden voornamelijk bepaald door insuline die bij het ontbijt is gespoten.

Behandeling met insuline

Basaal bolusregime

Continueer metformine en SGLT2 remmer, stop SU derivaat.
Basaal bolus toevoegen aan langwerkende insuline: Continueer 1 dd. (middel)langwerkende insuline. Start daarnaast 4 EH snelwerkend insuline bij maaltijd. Zo nodig verhogen per 2 EH.

Van 2x dd. naar basaal bolus

Neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) en verdeel deze in 2 delen: 40% NPH- insuline of langwerkende insuline analoog en 60% snelwerkende insuline, verdeeld over 3 porties van de hoofdmaaltijden (3x 20%).

Van mixinsuline naar 1 dd.

Bij kwetsbare cliënt en/of geschatte levensverwachting van 1-5 jaar.
Neem 50% van TDI (totale dagdosis insuline) mixinsuline en geef dit als langwerkend analoog in de ochtend.

Insuline aspart (Novorapid™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, max na 1-3 uur, houdt 2-5 uur aan.

Insuline glargine (Lantus™)

Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline aspart / insuline aspart protamine

(Novomix™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline isofane (Humuline NPH™)

1-2x daags. Werking binnen 1-2 uur, houdt 14-24 uur aan.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline humane (Mixtard™ of Humuline™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Kortwerkende insuline

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Middellangwerkende insuline

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Langwerkende insuline

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Mix van kort en langwerkende insuline

Naslagwerk en bronvermelding:

NHG standaard - Diabetes mellitus type 2

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management (017)

Formularium - Hypercholesterolemie (018)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (515)

Zie ook overzicht “ insuline's en hun profielen ”

Stappenplan diabetes type II (aangepast voor het verpleeghuis)

Leefstijladviezen (binnen het verpleeghuis zijn de leefstijladviezen meestal niet haalbaar)

Bij onvoldoende effect na drie maanden

ga na drie maanden naar stap 1A of 1B

Bij een nuchtere glucose > 10mmol/l of advies niet haalbaar

ga direct naar stap 1A of 1B

stap 2B

Start metformine (SGLT2-remmer continueren)

Elke 2-4 weken de dosering verhogen
Bij intolerantie, contra-indicatie, bij onvoldoende effect naar stap 3B

Stel eerst de diagnose DM bij:

2x nuchtere glucosewaarde in capillair bloed > 6 mmol/l op 2 verschillende dagen.
Indien bovenstaande van toepassing is, bepaal nuchtere glucose samen met Hba1c in veneus plasma.
Als de waarde in het veneus plasma > 7 mmol/l, wordt de diagnose DM bevestigd.
Of willekeurige plasmaglucosewaarde >11 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie.

Start SGLT2-remmer (empagliflozine).
eGFR <20 id een contra-indicatie voor start SGLT2 remmer. Start GPL-1-receptorantagonist bij een contra indicatie voor SGLT2-remmer (bijvoorbeeld eGFR<20).
Indien na 2-4 weken glucose >8 → Bepaal eGFR en bij waarde > 60 verhoog empagliflozine naar 1x daags 25 mg.
Bij onvoldoende effect, ga naar stap 2B.

stap 2A

Voeg SU-derivaat (Gliclazide) toe:

Elke 2-4 weken de dosering verhogen.
Bij een onvoldoende effect ga naar stap 3A.

stap 3A

Voeg toe: afhankelijk van het HbA1c……

Voor patiënten met een HOOG cardiovasculair

risico EN vitaal met levensverwachting > 5 jaar

Start:

Bepaal vervolgens of de patiënt verhoogd cardiovasculair risico heeft: alleen indien niet-kwetsbaar, met levensverwachting >5 jaar en met eGFR >10 ml/min/1,73 m² (Gebaseerd op de NHG CVRM-richtlijn 2019). Deze populatie is zeer klein in het verpleeghuis. Ga vervolgens naar leefstijladviezen.

Klik hier voor de uitleg over wanneer er een verhoogd cardiovasculair risico is (= pop-up venster)

Voor patiënten met een LAAG cardiovasculair risico OF levensverwachting < 5 jaar ga verder met de stappen A (deze stap geldt voor veruit de meeste patiënten in het verpleeghuis).

stap 3B

Voeg een GLP-1 receptoragonist subcutaan toe. (Indien het risico alleen verhoogd is door hartfalen, sla dan stap 3B over en ga naar stap 4B).
1x per week spuiten: dulaglutide sc 1,5 mg of
1x per week semaglutide s.c. 0,25 of
1x per dag liraglutide s.c. 0,6 mg.

stap 4B

Start SU derivaat (Gliclazide) of een middel/lang werkende insuline (Combi DPP4 en GLP1 is niet logisch)

stap 1B

stap 1A

Start metformine:

Elke 2-4 weken de dosering verhogen.
Bij intolerantie, contra-indicatie, bij een onvoldoende effect naar stap 2A.

Overweging: Patiënten met hartfalen hebben ook bij een levensverwachting < 5 jaar een indicatie voor een SGLT2-remmer (voor meer kwaliteit van leven).