1-3 dd tijdens of na de maaltijd, max. 3000 mg / dag (vanwege groot risico op maagdarmklachten (>10%) wordt gebruik tijdens de maaltijd geadviseerd).
Clcr 60-89 ml/min: max. 3000 mg/dag in 2-3 doses;
Clcr 45-59 ml/min: max. 2000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;
Clcr 30-44 ml/min: max. 1000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;
Clcr 10-30> 1x 500 mg. Zie verder ook laboratoriumonderzoek metformine (603).
Bijwerkingen: frequent diarree.
Start 1dd 500 mg, zo nodig iedere week individueel ophogen met 500 mg tot max 2 gram. Dosis tot 1 gram 1dd ’s ochtends. Bijwerkingen overgevoeligheidsreactie's. Mag wel gemalen worden.
Gliclazide langwerkend: start 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd.
Gliclazide middellangwerkend: start 80 mg 1 dd, max. 80 mg 3 dd.
Mag bij lichte tot matige nierfunctiestoornis worden gebruikt. Mag niet gemalen worden.
Let op! Twee verschillende tabletpreparaten, dus verschillende farmacokinetische eigenschappen. Wissel niet tussen de preparaten en combineer ze niet!
Stap 4 SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)
1e keuze (bij niet malen)
Stap 4 SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)
2e keuze (indien moet worden gemalen)
Bron: NHG standaard Diabetes (aangepast voor verpleeghuis)
Medicamenteuze behandeling
- Eerste keus: isofane (NPH) insuline bij het naar bed gaan of 2x daags.
- Bij nachtelijke hypo’s bij gebruik van isofane (NPH) insuline of voorkeur voor 1x daags i.p.v. 2x daags injecteren: langwerkend insuline.
- Bij HbA1c>75: humane mix-insuline gebruiken.
- Bij problematische hypo’s of wenselijkheid van insuline toediening rond de maaltijd: analoge mix-insuline.
Hoe te starten met insuline:
1 dd insuline toevoegen aan orale antidiabetica:
Start 10 EH (middel)langwerkende insuline (voorkeur: NPH-insuline) tussen 18-22 uur
Dagelijks nuchter glucose bepalen en zo nodig elke 2-3 dagen ophogen
Switchen naar 2 dd mixinsuline.
Neem 80% van dagdosis insuline van 1 dd regime.
Verdeel EH: 2/3 voor ontbijt & 1/3 voor het avondeten.
Basaal bolusregime
Basaalbolus toevoegen aan langwerkend insuline: Continueer gebruikelijke 1 dd (middel)langwerkende insuline. Start daarnaast 4 EH snelwerkend insuline bij maaltijd. Zo nodig verhogen per 2 EH.
Van 2x dd naar basaal bolus: 80% dagdosis verdelen in 4 delen: 3x 20% snelwerkende insuline bij maaltijden & 40% (middel)-langwerkende insuline voor de nacht.
Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, max na 1-3 uur, houdt 2-5 uur aan.
Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.
Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.
Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.
1-2x daags. Werking binnen 1-2 uur, houdt 14-24 uur aan.
Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.
Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.
Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.
Insuline detemir (Levemir™)
Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.
Stap 5+6 kortwerkende insuline
Stap 5+6 middellangwerkende insuline
Stap 5+6 langwerkende insuline
Stap 5+6 mix van kort en langwerkende insuline
Naslagwerk en bronvermelding:
Stap 5+6 behandeling met insuline
Start SGLT2 remmer empagliflozine 10 mg 1x dgs of dapagliflozine 1x daags 10 mg
Indien na 2-4 weken glucose > 8; → verhoog dapagliflozine naar 1x daags 25 mg
Max. dosering empagliflozine is 10 mg
Max. dosering empagliflozine is 10 mg
Voeg SU-derivaat toe
- Elke 2-4 weken de dosering verhogen
- Bij onvoldoende effect ga naar stap 6
Voeg insuline toe
- Continueer metformine
- Stop SU-derivaten
- Pas z.n. elke 2-3 dagen het insulineschema aan
10 mg 1x daags, dit is ook de maximale dosering. Als de patiënt een contra-indicatie voor SGLT2-remmer heeft, zoals een nierfunctie < 30 ml/min, kan er uitgeweken worden naar een GLP-1 receptoragonist.
Voor patiënten zonder verhoogd cardiovasculair risico direct naar stap 3
Intensiveer insuline therapie
|
Patiënten met verhoogd cardiovasculair risico: alleen indien niet-kwetsbaar, met levensverwachting >5 jaar, en met eGFR > 10 ml/min/1,73 m² (1) Deze patiënten populatie is klein in het verpleeghuis.
|
|
Patiënten met eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten
|
- Acuut coronair syndroom
- Angina pectoris
- Coronaire revascularisatie
- TIA of beroerte
- Symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose
- Aorta-aneurysma
- Claudicatio intermittens of perifere revascularisatie
- Bij beeldvorming aangetoonde atherosclerotische stenose of ischemie
|
Patiënten met chronische nierschade met een matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico (2) |
eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m² met ACR > 30 mg/mmol
eGFR 45-59 ml/min/1,73 m² met ACR > 3 mg/mmol
eGFR 10-44 ml/min/1,73 m²
|
|
Patiënten met hartfalen
|
HFrEF met linkerventrikelejectiefractie < 40%
|
|
1 Gebaseerd op de CVRM-richtlijn (2019), zie de details die als bijlage bij deze NHG-Standaard zijn opgenomen.
2 Zie de NHG-Standaard Chronische nierschade. ACR = albumine-creatinineratio
Bron: NHG richtlijnen diabetes type II (volledige tekst)
|
Start metformine naast SGL2 remmer
- Elke 2-4 weken de dosering verhogen
- Bij intolerantie, contra-indicatie, bij onvoldoende effect naar stap 4
Als de patiënt een contra-indicatie voor SGLT2-remmer heeft, zoals een nierfunctie < 30 ml/min, kan er uitgeweken worden naar een GLP-1 receptoragonist.
Suzanne Arts en Kirsten Hillen FTO 10-2022
Stappenplan diabetes type II
Leefstijladviezen (binnen het verpleeghuis meestal niet haalbaar)
- Bij onvoldoende effect na drie maanden.
Ga na drie maanden naar stap 2 of 3.
- Bij een nuchtere glucose > 10mmol/l.
Ga direct naar stap 2 of 3.
Geef zo nodig een statine bij diabetes bij een levensverwachting groter dan 2 jaar, zie hiervoor formularium; cardiovasculair risico management (017). De herziene NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Cardiovasculair risicomanagement adviseren beide iedere patiënt met DM type 2 zonder hart- en vaatziekten een statine voor te schrijven tenzij zij een laag absoluut risico hebben op sterfte aan hart- en vaatziekten.
Stel eerst de diagnose DM bij:
- Twee nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op twee verschillende dagen;
- Nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie.
Voor patiënten met verhoogd cardiovasculair risico naar stap 2
