Anemie stroomschema en oorzaken overzicht

FTO  Maggy van de Brand en Léontine Bollen 02-2020

Vastgestelde anemie (*)

mogelijk renaal bepaald

chronische

ziekte

ijzergebrek

hemoglobino-

pathie

vit.B12 /

foliumzuurtekort

hemolytische

anemie

mogelijk beenmerg

aandoening

eGFR <45

ml/min/1,73 m2

MCV ≤N

ferritine N, maar <100µg/l

ijzer <N

transferine >N

MCV <N

ferritine <N

BSE ≥N

MCV ≤N

ijzer <N

transferine ≤N

MCV ≥N

Vitamine B12 <N

en/of

foliumzuur <N

reticulocyten <N

LDH >N

Afwijkende

HbP-diagnostiek volgens

rapportage laboratorium

reticulocyten >N

én

LDH >N

reticulocyten <N

én

leucocyten en/of

trombocyten

afwijkend

alle andere

combinaties

onvoldoende verklaring

geen conclusie (overleg met specialist)

alle genoemde bepalingen aangevraagd?

overweeg aan-

vragen van nog

niet uitgevoerde bepalingen

In alle gevallen: Hb, MCV, ferritine.

Bij vermoeden van vitamine B12 - en/of foliumzuur deficiëntie (**) ook vitamine B12, foliumzuur, reticulocyten en LDH.

Bij vermoeden van anemie door (chronische) ziekte (***) ook: BSE, ijzer, transferrine, eGFR, leucocyten, trombocyten.

Bij verhoogd risico op dragerschap hemoglobinophatie (****) ook: Hb-elektroforese/cytochromatografie, evt. DNA-onderzoek, erythrocyten.

is er hevig menstrueel bloedverlies

geen aanvullend onderzoek

ijzergebrek (ijzer supletie)

nee

ja

nee

ja

Dit schema is van toepassing voor volwassen patiënten bij wie in het laboratorium een anemie is vastgesteld.

Afwijkend voedingspatroon (veganisme, deficiënte voeding bij overmatig alcohol gebruik), bekend potentieel opname probleem (inflamatoire darmziekte, maag- of darm resectie), gebruik van metformine en/of protonpompremmers.

Aandoening die een anemie door (chronische) ziekte tot gevolg kan hebben (infectie, maligniteit, chonische ziekte, nierfunctiestoornis, hematologische aandoening).

Zie risicogroepen in de hoofdtekst van de NHG standaard anemie.

*

**

***

****

Bron: NHG standaard anemie

MCV = Mean Corpuscular Volume; BSE = bezinkingssnelheit erythrocyten; eGFR = estimated glumerular filtration rate; HbP = hemoglobinepathie;

LDH = lactaatdehydrogenase; N = normaal bereik.

ferritine

N

maar

<100

µg/l

ferritine

 >100

µg/l

andere verklaring

dan benoemd

Indeling

NHG standaard van 2014  heeft de morfologische indeling in micro-, normo- en macrocytaire anemie vervangen is door een pathofysiologische indeling op basis van een verminderde of gestoorde aanmaak of verhoogde afbraak. Er is geen laboratoriumdefinitie voor anemie bij ouderen. IJzer deficiëntie en anemie door chronische ziekte is meest voorkomende oorzaak bij (gehospitaliseerde) ouderen.

Anamnese

Met het oog op een mogelijke ijzergebreksanemie: is er recent bloedverlies (plaats, ernst, recente bloeddonatie)?

• Gebruikt patiënt medicatie of medicatie combinaties die risico op intestinaal bloedverlies vergroten?
• Bij patiënten ouder dan 50 jaar (arbitrair), ter opsporing van gastro-intestinale maligniteiten:
• Is er algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden)?
• Zijn er maagklachten; is er haematemesis; aanhoudend braken; een stoornis of pijn bij voedselpassage; melaena?
• Heeft de patiënt buikklachten; is er rectaal bloedverlies of bloed vermengd met de ontlasting; een veranderd defecatiepatroon; komen colorectale maligniteiten voor bij eerstegraads familieleden jonger dan 70 jaar?
• 
  

Bij verdenking op anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie (=B11):

• Is er een afwijkend voedingspatroon (veganisme; deficiënte voeding bij overmatig alcoholgebruik)?
• Is er een bekend potentieel opnameprobleem, bijvoorbeeld ten gevolge van inflammatoire darmziekte (IBD), maag- of darmresectie?
• Gebruikt de patiënt metformine, colchicine, metformine, kaliumdrank/tabletten of protonpompremmers?

Bij verdenking op anemie door een chronische ziekte of infectieziekte:

Heeft de patiënt een aandoening die een anemie door een chronische ziekte tot gevolg kan hebben, of heeft hij/zij de afgelopen maand een infectieziekte doorgemaakt?

Bij verdenking op hemoglobineopathieën:

• Behoort de patiënt tot een risicogroep voor hemoglobinopathieën? Komen erfelijke vormen van anemie (hemoglobinopatieën) voor bij eerste- en tweedegraads familieleden?

Bij verdenking op hematologische aandoening:

• Is er algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden)?

Laboratorium:

Doe bepaling van MCV en ferritine

• Bij vermoeden (chronische) ziekte of infectieziekte: (BSE), ijzer, transferrine, eGFR, trombocyten en leukocyten
• Bij vermoeden van een anemie door een vitamineB12- en/of foliumzuurdeficiëntie: vitamine B12, foliumzuur (=B11), reticulocyten en lactaatdehydrogenase (LDH);
• Bij vermoeden van een hemoglobinopathie: Hb-elektroforese of -chromografie, eventueel in combinatie met DNA-onderzoek en erytrocyten.
• Als uit de laboratoriumuitslagen blijkt dat er geen sprake is van zowel een verlaagd ferritine als een verlaagd MCV (wijzend op ijzergebreksanemie, (zie evaluatie)), en ook de uitslagen van de gerichte bepalingen geen of onvoldoende verklaring voor de anemie opleveren, overweegt alle hierboven genoemde bepalingen aan te vragen om tot een verklaring van de anemie te komen (hemoglobinopathiediagnostiek alléén op indicatie en niet als screening).
• Na het vaststellen van de vorm van anemie kan het nodig zijn om vervolgonderzoek in te zetten over de oorzaak van de anemie overweeg in overleg met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger of dit meerwaarde heeft en passend is bij het beleid van de patiënt.

Bron: NHG standaard anemie

Anemie achtergrond informatie

Anemie

Anemie medicatie

Ferrofumaraat

2x per week  200 mg. Na normalisatie van het Hb nog 2-3 maanden gebruiken. Dit middel geeft vaak obstipatie.

• De tablet/suspensie bij voorkeur 's ochtends innemen op een lege maag, bij optreden van maagklachten wel tijdens of ná de maaltijd of starten met een lagere dosering en deze geleidelijk verhogen.
• Bij voorkeur innemen met drank of voedingsmiddelen die vitamine C bevatten (bevordert de absorptie door het zure milieu), en niet binnen 2 uur voor of 4 uur na inname van koffie, thee of melkproducten innemen, omdat deze producten de absorptie van ijzer verminderen.
• De tablet niet in de mond houden maar direct in zijn geheel doorslikken met voldoende water.
• De suspensie innemen met een rietje tot achter de tanden en gelijk doorslikken.

Dosering + opmerkingen

IJzer preparaat

Geneesmiddelnaam

Foliumzuur

Bij het voorkomen van een foliumzuurtekort is de dosering doorgaans 0,25 tot 0,5 mg foliumzuur per dag. Voor de behandeling van een foliumzuurtekort is dit 0,5 tot 1 mg foliumzuur per dag. Als de symptomen verdwijnen, is 0,25 tot 0,5 mg per dag gebruikelijk als onderhoudsdosering. De maximale dosering foliumzuurtabletten is 1 mg foliumzuur, verdeeld over twee doses. Controleer het Hb na 4 weken en na 8 tot 10 weken na het begin van de behandeling. Na normalisatie van het Hb-gehalte de suppletie 6-12 weken voortzetten en daarna staken, mits de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is. Als de oorzaak niet te herstellen is, dan de suppletietherapie levenslang voortzetten. Voer nadere diagnostiek uit wanneer het herstel van Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.

Na vaststellen deficiëntie en starten behandeling, geen lab onderzoek meer doen naar foliumzuur spiegel!

Cyanocobalamine

1× per dag 1 tablet van 1 mg. Controleer het Hb na 4 weken en na 8 tot 10 weken na het begin van de behandeling. Na normalisatie van het Hb-gehalte de suppletie 6-12 weken voortzetten en daarna staken, mits de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is. Als de oorzaak niet te herstellen is, dan de suppletietherapie levenslang voortzetten. Voer nadere diagnostiek uit wanneer het herstel van Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.

Na vaststellen deficiëntie en starten behandeling, geen lab onderzoek meer doen naar vit.B12 spiegel!

Hydroxocobalamine

Bij ernstige anemie of indien tabletten B12 niet mogelijk zijn. Begin dosering 10 injecties van 1000 μg met interval van minimaal 3 dagen. Onderhoudsdosering 1000 μg een maal per 2 maanden.

Na vaststellen deficiëntie en starten behandeling, geen lab onderzoek meer doen naar vit.B12 spiegel!

Dosering + opmerkingen

Foliumzuur

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Vitamine B12

Geneesmiddelnaam

Ascorbinezuur (vitamine C)

“Rotor vitamine C” kiezen in Medimo. 2x per week 250 mg (in combinatie met ferrofumaraat) zodat ijzer beter kan worden opgenomen. Patiënten met maagklachten kunnen vitamine C beter niet gebruiken!

Behandeling van megaloblastaire anemie met foliumzuur, mag pas worden ingesteld als vitamine B12-deficiëntie is uitgesloten. Foliumzuur geeft in het geval van vitamine B12-tekort weer een normaal bloedbeeld en een normaal hemoglobinegehalte, maar neurologische afwijkingen ten gevolge van vitamine B12-gebrek verergeren of worden geprovoceerd. Indien er tevens een vitamine B12-deficiëntie bestaat, kan naast foliumzuursuppletie tegelijkertijd met vitamine B12-suppletie gestart worden.

Behandeling ijzergebrek anemie:

Naslagwerk en bronvermelding:

NHG standaard - Anemie

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde - Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal (pdf)

Behandeling megaloblastaire anemie: