Rebecca de Vlieg 09 -2024
Rechts een afbeelding van normale botdichtheid, rechts bot met osteoporose
Algemeen:
- Osteoporose heeft een groeiende impact samenleving
- Verwachting 2025: 1.200.000 mensen met osteoporose
- 120.000 fragiliteitsfracturen in 2019 met osteoporose gerelateerde kosten van 1.4 miljard in Nederland
- Ondergediagnosticeerd en onderbehandeld
- Risico op fracturen, vooral WVK, pols en heup.
- Pijn.
- Invaliditeit.
- Verlies van onafhankelijkheid.
- Sterfte.
- Belang van preventie en juiste voorlichting.
Begrippen:
Osteoporose: vermindering van de botmassa en een verstoring van de microarchitectuur van het botweefsel met als risico verhoogde kwetsbaarheid en grotere kans op fracturen.
Osteopenie: Osteopenie is verminderde botmassa (mineralen) in de botten (BMD = bone mineral density). Een proces van osteopenie begint voor je 40e. Osteopenie is het voorstadium van osteoporose.
- Vrouwen verliezen 8% per tien jaar.
- Mannen verliezen 3% per tien jaar.
Zie hier voor meer achtergrond informatie osteoporose
1-2x daags, bij normale calcium inname is 500 mg per dag voldoende. De aanbevolen dagelijkse calciuminname voor een patiënt van 70 jaar met een verhoogd fractuurrisico is 1200mg. Drinkvoeding bevat gemiddeld 200-400mg; dit is meer dan in een gemiddelde portie zuivel.
Alleen gebruiken voor opladen; 25.000IE 1x per week, gedurende 6 weken.
1x per week gedurende 5 jaar. Alendroïnezuur langer geven bij prednison gebruik van >7,5 mg of zeer groot risico op osteoprose (dan gebruiken tot 10 jaar). Alleen bij een hoog fractuurrisico kan een behandelduur tot 10 jaar overwogen worden. De time to benefit (duur tot het optreden van een aantoonbaar positief effect) van bisfosfonaten is ongeveer 1 jaar voor fracturen in het algemeen en ongeveer 6 maanden voor wervelfracturen.
Beschermende middelen tegen osteoporose
Naslagwerk en bronvermelding:
Dagelijks 800IE. Wordt preventief gegeven aan alle verpleeghuisbewoners. Wordt geleverd in de medicatie rol.
Aanvullend onderzoek:
DEXA-scan
- Botdichtheid / botmassa is vast te stellen door een DEXA-scan (botdichtheidsmeting).
De botdichtheid wordt uitgedrukt in de T-score. Hoe lager de botdichtheid hoe groter de kans op een botbreuk:
T-score tussen de +1 en -1: er is geen probleem.
T-score tussen de -1 en -2,5: osteopenie (verminderde botmassa)
T-score -2,5 of lager: osteoporose
- VFA: Een moderne DEXA scanner kan meestal ook een VFA opname maken (= controle op wervelfracturen). Het kan ook met een normale röntgenfoto, maar een DEXA-scan heeft een lagere stralingsbelasting.
- Bloedonderzoek: albumine, AF, calcium, creatine, BSE, Hb, leucocyten, TSH en Vit D3 25-OH (te overwegen!)
Behandeling:
- Bij verhoogd valrisico: Voorlichting en maatregelen ter reductie van het valrisico.
- Bij laag fractuurrisico: Leefstijladviezen.
- Bij matig fractuurrisico: Voorlichting, leefstijladviezen en suppletie van vitamine D (en zo nodig calcium).
- Bij hoog fractuurrisico: Voorlichting, leefstijladviezen en suppletie van vitamine D (en zo nodig calcium en eventueel bisfosfonaten).
Voorlichting en advies
- Valrisico aangeven en specifieer de risicofactoren.
- Maatregelen op maat:
- Balans- en krachttraining.
- Gehoor en visus.
- Orthostase.
- Woonomgeving (eventueel advies van een ergotherapeut).
- Medicatie eventueel aanpassen.
- Stoppen met roken en alcohol.
- Vitamine D: 800 IE / dag.
- Calciumsuppletie:
Advies: >1000 tot 1200 mg calcium per dag (4 melkproducten, zoals melk en plakken kaas).
Bij geen inname zuivelproducten: 1000mg calcium / dag.
Bij 1-3 porties: 500mg extra calcium/dag.
Ter info: calciumsuppletie verhoogt mogelijk dosisafhankelijk het risico op hart- en herseninfarcten.
Behandeling met bifosfonaten:
Indicatie:
- Verhoogd fractuurrisico.
- Secundaire oorzaken:
- mannen >70 jaar of postmenopauzale vrouwen die naar verwachting >3maanden glucocorticosteroïden gaan gebruiken in dosering >7.5mg per dag
- Alle patiënten die glucocorticosteroïden gebruiken in de dosering >25mg per dag (zoals bij COPD en RA)
Middelen van 1e keus
Gebruik en effect:
- Innemen ochtends nuchter met een groot glas water, lichaam rechtop houden; daarna 30 minuten rechtop en nuchter blijven om risico op slokdarmbeschadiging te voorkomen.
- 20-50% minder kans op fracturen.
- Contra-indicatie: eGFR lager dan 30ml / min.
- Na 5 jaar bisfosfonaat staken, voortzetten tot maximaal 10 jaar bij gebruik hoge dosis glucocorticosteroïd en bij patiënten met persisterend verhoogd fractuurrisico.
- Follow up van laboratorium onderzoek bij het gebruik van bisfosfonaten; nierfunctie en calcium.
Bijwerkingen:
- Oesofagitis, gastro-intestinale bijwerkingen
- Verhoogd risico op zeldzaam voorkomend kaakbotnecrose, tevens aanwijzingen voor risico op slokdarmcarcinoom en atypische femurschachtfracturen.
Kwetsbare ouderen:
- Geringe absolute risicoreductie in de eerste jaren! Belangrijk om dit goed te overwegen, gezien onze populatie gemiddeld ongeveer 1 jaar in het verpleeghuis verblijven tot zij overlijden.
- Levensverwachting <2 jaar, dan niet aanbevolen om dit te gebruiken.
- Levensverwachting 4 jaar of meer; overwegen een bisfosfonaat te gebruiken, denk wel aan bijwerkingen.
- Als het vermijden van bijwerkingen of medicatiereductie een belangrijke waarde is voor de patiënt, dan wordt bisfosfonaat afgeraden!
- Bisfosfonaten zorgen voor grote tandheelkundige problemen. Van belang is om de patiënt te adviseren naar de tandarts te gaan alvorens bisfosfonaten gestart worden.
- Behandeling met bisfosfonaten is ook bij rolstoelafhankelijke cliënten van belang. Ook al is de kans op vallen kleiner, ze hebben nog steeds kans op wervel inzakkingsfracturen.
Denosumab:
(monoklonaal antilichaam) wordt 1x per 6 maanden sc gegeven.
Voordelen:
- Gebruiksgemak (bij patiënten die moeilijk kunnen slikken).
- Toediening mogelijk bij slechte nierfunctie (MDRD < 30).
Nadelen:
- Weinig bekende bijwerkingen.
- Osteonecrose van de kaak als zeldzame bijwerking.
- Diepe ernstige symptomatische hypocalciëmie (resulterend in ziekenhuisopname, levensbedreigende en fatale voorvallen) is een zeldzame bijwerking.
Valrisico reductie
Leefstijladviezen
Voorlichting
Suppletie Ca-vitD
Valrisico reductie
Leefstijl adviezen
Eventueel laboratorium onderzoek
Valrisico reductie
Leefstijladviezen
Voorlichting
Suppletie Ca-vitD
Medicamenteuze behandeling
* BMD:
T-score ≤ -2,5 (osteoporose), en/of wervelfractuur
|
Risico factor osteoporose
|
score
|
|
Leeftijd
|
≥ 60 jaar
≥ 70 jaar
|
1
2
|
|
Laag lichaamsgewicht
(≤ 60kg of BMI ≤ 20kg/m2)
|
|
1
|
|
≥ 2 vallen in afgelopen 12 maanden
|
|
1
|
|
Ouder met heupfractuur
|
|
1
|
|
Eerder fractuur vanaf
50 jaar ≥ 2 jaar geleden
|
1 fractuur
≥ 2 fracturen
|
1
2
|
|
Beslisboom osteoporose risico
|
|
Leeftijd ≥ 50 jaar met fractuur, of vragen over osteoprose
|
Recente niet wervel fractuur
(≤ 2 jaar)
Verdenking wervelfractuur
Aangetoonde wervelfractuur
* DXA: Dual X-ray Absorptionmetry; VFA: Vertebral Facture Assesment (of als alternatief X-ThWK en X-LWK); BMD: Botdichtheidsmeting
