FTO Maggy van den Brand 07-2021
Indien je psychofarmaca voorschrijft die qua indicatie, soort, dosering of duur buiten de geldende richtlijnen vallen, is er volgens de Wet Zorg en Dwang (WZD) sprake van onvrijwillige zorg (OVZ) met een stappenplan. Deze onvrijwillige zorg dient als zodanig te worden geregistreerd in het dossier (tabblad juridisch binnen Ysis), in het multidisciplinaire behandelplan én op het recept (OVZ stap…, indicatie…)
Starten met 10 mg, maar bij forse klachten mag je starten met 25 mg. Dag 1 - 10 mg, dag 4 - 20 mg, dag 8 - 25 mg, dag 12 - 50 mg, dag 16 - 75 mg, dag 21 spiegel bepaling. I.v.m. het bepalen van de spiegel bij voorkeur niet in de ochtend geven. Op geleide van effect, bijwerkingen en spiegel zo nodig verder ophogen. De behandelduur van depressie is 12 maanden, bij recidief levenslang gebruiken. Afbouwen: 25 mg per 2-4 weken. Zie lab onderzoek (620).
Dit middel is gecontra-indiceerd is bij hartfalen, hartritmestoornis en recent myocardinfarct.
Denk ook aan ECG i.v.m. risico op QT-verlenging. Bij vrouwen is de normaalwaarde van het gecorrigeerde QT-interval korter dan 450. Voor mannen geldt de iets kortere waarde van 440.
2e keus: (bij onvoldoende effect van Citalopram)
Tricyclische antidepressiva
Bij volwassenen 75-150 mg / dag (volgens afspraak binnen de vakgroep). Dosis verhoging eens per 2 weken. De behandelduur van depressie is 12 maanden, bij recidief levenslang gebruiken. Zie ook serotenerg syndroom (393).
Eventueel als 3e keus: (indien nortryptiline teveel bijwerkingen of risico’s geeft en bij minder ernstige depressieve klachten)
SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer)
1dd 10 mg start, na 2 weken ophogen, streefdosering 1dd 20 mg, max 1dd 20 mg (>65jr) of anders 1dd 40 mg.
Citalopram mag worden gemalen. Druppels zijn veel duurder dan tabletten en smaken erg vies. Indien toch druppels: dan 20% lager doseren (8 mg druppels i.p.v. 10 mg tab en 16 mg druppels i.p.v. 20 mg tablet).
De behandelduur van depressie is 12 maanden, bij recidief levenslang gebruiken. Afbouwen: depressie na 12 maanden in 10 mg per 1-2 maanden, angst na 6-12 maanden 10 mg per 3 maanden.
Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht, het natrium dient na 5 tot 9 dagen na start te worden gecontroleerd. Zie lab onderzoek (606). Denk ook aan ECG i.v.m. risico op QT-verlenging. Bij vrouwen is de normaalwaarde van het gecorrigeerde QT-interval korter dan 450. Voor mannen geldt de iets kortere waarde van 440.
1e keus:
SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer)
Naslagwerk en bronvermelding:
NHG standaard - Dementie
Verenso richtlijn - Probleemgedrag bij dementie De richtlijn “Probleemgedrag bij dementie” van Verenso biedt een handreiking voor verantwoord verpleeghuisgeneeskundig handelen op het gebied van probleemgedrag bij verpleeghuispatiënten met dementie.
Richtlijn psychofarmaca doseringen Versenso - Doseringstabel (PDF)
GGZ richtlijn - Depressie
Lithiumcarbonaat (Priadel™, Camcolit™) Lithium is GEEN formularium middel, dit mag men alleen op advies van een psychiater voorschrijven. Grofweg 3% van de verpleeghuisbewoners gebruikt lithium (gebaseerd op het aantal bewoners van Archipel Zorggroep Eindhoven en omstreken).
Algemeen:
- Werkingsmechanisme van lithium: grotendeels onbekend maar het werkt stemming stabiliserend.
- Indicaties zijn acute manie, bipolaire stoornis en als toevoeging bij depressieve stoornis.
- Het wordt aanbevolen lithium 1x per dag voor de nacht te doseren, in verband met een gunstige uitwerking op de nierfunctie en minder risico’s op andere bijwerkingen (er wordt verondersteld dat het werkingsmechanisme van lithium gebaseerd is op een toename van de serotoninesynthese en een afname van 5-HT1a receptoren in de hippocampus).
- Lithiumcarbonaat is een zout dat veel lijkt en zich ook gedraagt zoals andere zouten in ons lichaam, zoals natrium en kalium.
- Priadel™ en Camcolit™ zijn tabletten met gereguleerde afgifte. Lithiumcarbonaat smaakt vies.
- Lithium heeft een smalle therapeutische breedte en er is slechts een klein verschil tussen therapeutische en toxische concentraties.
- Lithiumintoxicatie is een ernstig beeld: de kans op overlijden is 4,5%.
- Lithium wordt snel en volledig geabsorbeerd, niet gemetaboliseerd en vrijwel volledig via de nieren uitgescheiden.
- In de nieren kan na de glomerulaire filtratie tot circa 80% van het lithium worden terug geresorbeerd.
- Deze terugresorptie loopt synchroon met die van natrium, de uitscheiding van lithium staat dan ook in nauw verband met de natrium- en waterbalans in het lichaam. Zie:“dehydratie”.
- Ook bij nierfunctiestoornissen neemt de lithiumexcretie af.
- Meestal ligt de therapeutische spiegel tussen 0,4 en 0,8 mmol/l voor ouderen. Op geleide van het klinisch beeld kan de psychiater kiezen voor een hogere streefwaarde, tot maximaal 1,2 mmol/l. Een lithiumspiegel > 1,2 mmol/l is per definitie te hoog, bij een spiegel > 1,5 mmol/l ontstaan er intoxicatieverschijnselen.
- Bij sommige groepen patiënten, waaronder ouderen, kunnen intoxicatieverschijnselen al optreden bij lagere, therapeutische concentraties.
- De bloedspiegel dient op zijn minst elke drie tot zes maanden gecontroleerd te worden. Bij ouderen is het verdelingsvolume van lithium over het lichaam kleiner en is de tolerantie wat minder. Daarom worden bij ouderen lagere streefwaarden nagestreefd.
Bijwerkingen bij een therapeutische spiegel:
- Zeer vaak: polydipsie, polyurie, tremor van de handen, gewichtstoename.
- Vaak: hypothyroïdie (eventueel met struma), ECG-veranderingen. Misselijkheid, braken en diarree.
- Zelden: concentratie- en geheugenstoornis (vooral bij ouderen). Verhoging van talgproductie, (verergeren van) acne en psoriasis, alopecia.
- Lange termijn bijwerkingen: nierfunctiestoornissen, hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie en diabetes insipidus.
Voor meer informatie over bijwerkingen interacties en intoxicaties zie lithium intoxicatie (395)
Begrippen
Depressieve klachten
Sombere stemming waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressie (zie tabel rechts).
Depressie:
Sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag. Er moet voldaan zijn aan minstens 5 DSM-symptomen, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen, gedurende minstens 2 aaneengesloten weken waarbij ook voldaan moet zijn aan criteria B t/m E (zie tabel rechts).
In de literatuur en in onderzoek worden de termen ‘depressieve stoornis’ en ‘depressie’ in dezelfde betekenis gebruikt. De werkgroep kiest in de NHG standaard voor ‘depressie’.
Men weegt daarnaast de volgende factoren mee:
- lijdensdruk en sociaal disfunctioneren (werk, hobby, relaties)
- aanwezigheid van psychische comorbiditeit (angststoornis, problematisch alcohol-of drugsgebruik, overspanning, burn-out, persoonlijkheidsstoornis)
- psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis (bipolaire stoornis)
- suïcidaliteit (zie Module suïcidaliteit)
Bepaal de ernst van de depressie aan de hand van het aantal DSM-symptomen (tabel rechts). Hoe meer bovenstaande factoren en symptomen aanwezig zijn, hoe ernstiger de depressie. Omdat er sprake is van een continuüm, wordt er geen afkappunt gehanteerd tussen ernstige en minder ernstige depressie.
Winterdepressie:
Een depressie waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen. De diagnose kan gesteld worden als de depressie minimaal 2 winters heeft plaatsgevonden.
Persisterende depressieve stoornis:
Depressieve klachten die minstens 2 jaar gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn en meer dagen wel dan niet, waarbij naast de sombere stemming nog 2 andere DSM-symptomen aanwezig zijn (tabel rechts). Hier valt ook het beeld onder dat voorheen ‘dysthymie’ werd genoemd, deze term is verlaten.
|
Tabel DSM 5-criteria voor depressie
|
|
A
|
Depressie
|
|
|
Kernsymptomen:
- sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag
duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten
|
|
|
Overige symptomen:
- duidelijke gewichtsvermindering of -toename
- slapeloosheid of overmatig slapen
- psychomotorische agitatie of remming
- moeheid of energieverlies
- gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens
- verminderd vermogen tot nadenken, concentratieverlies of besluiteloosheid
terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging
|
|
B
|
De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode (dus geen tot weinig manische kenmerken).
|
|
C
|
De symptomen veroorzaken klinisch significant lijden of belemmering in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden.
|
|
D
|
De symptomen zijn niet het gevolg van directe fysiologische effecten van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs of medicatie) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie).
|
|
E
|
De symptomen kunnen niet beter worden verklaard door rouw, bijvoorbeeld na het verlies van een geliefde persoon, de symptomen van rouw langer duren dan twee maanden of worden gekenmerkt door belemmering in het functioneren, preoccupatie met waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische retardatie.
|
