delier 162

Delier

Maggy van den Brand en Serge Roufs FTO 03-2023

Stap 2: Sluit somatische oorzaak uit

Infectie, obstipatie, pijn?

Vind je geen somatiek? → hersenfalen → chronisch / persisterend delier

Stap 3: Psycho educatie

Delier = ernstige complicatie van dementie, slechte prognose, zegt iets over kwetsbaarheid van de hersenen. Ondersteuning mantelzorgers d.m.v. Voorlichting en instructies.

Stap 4: Omgevingsfactoren

Veiligheid en duidelijkheid: Prikkelarm, rust, balans, structuur en veiligheid. Geen fixatie toepassen.

Verdere stappen zie hieronder: (stap 5 t/m 7)

Haloperidol

1-3 dd 0,5-1 mg, Niet bij Parkinson(isme) en Lewy Body dementie! Bij onvoldoende effect na één dag de dosering verdubbelen tot maximaal 6 mg/dag. Bij ernstige agitatie en gevaar: benzodiazepine toevoegen. Ook vloeibaar verkrijgbaar; 1 druppel haloperidol drank bevat 0,1 mg haloperidol.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Delier 1e keus

Stap 5: Delier bij niet bij Parkinson(isme) en Lewy Body dementie!

Naslagwerk en bronvermelding:

Stap 7: Conditie verbeteren

Optimaliseren lichamelijke conditie voor zover patiënt dit toelaat.

Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen.

Geneesmiddelen Bulletin - Geneesmiddelen en het lange QT-interval

Richtlijn psychofarmaca doseringen Versenso - Doseringstabel (PDF)

Formularium - Equivalentdosering benzodiazepine (514)

Formularium - Psychofarmaca overzicht (173)

Formularium - Psychiatrisch onderzoek (174)

NHG standaard - Dementie

Verenso richtlijn - Probleemgedrag bij dementie De richtlijn “Probleemgedrag bij dementie” van Verenso biedt een handreiking voor verantwoord verpleeghuisgeneeskundig handelen op het gebied van probleemgedrag bij verpleeghuispatiënten met dementie.

Clozapinepluswerkgroep.nl - Clozapinepluswerkgroep. De werkgroep heeft een richtlijn geschreven voor de behandeling met clozapine.

GGZ richtlijn - Psychotische stoornissen, schizofrenie

Stap 1: Direct en snel saneren van medicatie

Antihistaminica
Benzodiazepine: Een benzodiazepine versmalt bewustzijn nog meer, is dus eigenlijk gecontraindiceerd bij delier, dus pas geven als agressie / probleemgedrag dusdanig is dat je niet anders kan dan pas sederen.
Anti-hypertensiva;
Psychofarmaca;
Levodopa en andere dopa-agonisten (is er echt een M parkinson, of kan het ook Parkinsonisme zijn… proefbehandeling geeft vaak positieve reactie! Iemand van 80 jaar met M. Parkinson de novo: dat kán nooit!);
Preventieve medicatie zoals oac / simvastatine;
Opioïden; bij de start met opioïden (de zwaarste soort pijnstillers) of wanneer de dosering wordt verhoogd. Bij achteruitgang van de patiënt (gewichtsafname, uitdroging) kan ook de gebruikelijke dosering de oorzaak zijn;
Corticosteroïden (bijnierschorshormonen);
Medicijnen met een anticholinerg effect zoals sommige antidepressiva, bepaalde oogdruppels, middelen bij hartritmestoornissen, allergie, misselijkheid of spasmen;
Chemotherapie;
Bepaalde antibiotica zoals ciprofloxacine, isoniazide en voriconazol;
Digoxine en ketamine.

Indien je psychofarmaca voorschrijft die qua indicatie, soort, dosering of duur buiten de geldende richtlijnen vallen, is er volgens de Wet Zorg en Dwang (WZD) sprake van onvrijwillige zorg (OVZ) met een stappenplan. Deze onvrijwillige zorg dient als zodanig te worden geregistreerd in het dossier (tabblad juridisch binnen Ysis), in het multidisciplinaire behandelplan én op het recept (OVZ stap…, indicatie…)

≤ 3mg valt binnen de richtlijn

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Delier 2e keus

Quetiapine

Valt in principe buiten de richtlijn; maar heeft goed effect, mogelijk mede door het sederende effect. Een lage dosis kan al sederend werken. Starten met 12.5 mg 1-2 dd. Op titreren tot max. 200 mg.

Risperidon

1-2dd 0,5 mg, max . 2 dd 3 mg. Niet bij Parkinson(isme) en Lewy Body. Kortdurende toepassing (max 1 week). Dosisaanpassing bij MDRD < 50 ml/min is vereist.

Clozapine

Start 1 dd 6,25 mg an, max. 50 mg/dag in 1-2 giften. Max. 2 keer per week verhogen met stappen van 6,25-12,5 mg (tot max 50 mg). Controle leuko’s eerste 18 weken wekelijks, daarna maandelijks. Verandering in rookgedrag heeft een forse invloed op de spiegel van clozapine. Stoppen met roken geeft een verhoging van de spiegel. Clozapine spiegel prikken heeft in het algemeen geen zin bij oudere patiënten omdat de dosering relatief laag is. Zie lab onderzoek (607).

valt buiten de richtlijn

≤ 2mg valt binnen de richtlijn

probeer na 3 maanden af te bouwen, zie richtlijn

Rivastigmine

Clozapine

Pleister; start 1 dd 4,6 mg/24 uur. Na 4 weken 1 dd 9,5 mg/24 uur. Capsule: 2 dd 1,5 mg, per 2 weken ophogen tot max. 2 dd 6 mg. Een pleister geeft minder intestinale bijwerkingen.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Beide middelen gelijktijdig inzetten

Stap 5: Delier bij Parkinson(isme) of Lewy Body dementie!

valt binnen de richtlijn, zie advies

probeer na 3 maanden af te bouwen, zie richtlijn

Oxazepam

5-20 mg, zo nodig herhalen (indien met haloperidol onvoldoende sedatie wordt bereikt); daarna gewoonlijk 5-10 mg 2-3 dd, dosering individueel Bepaald. 1 mg lorazepam komt overeen met 16,67 mg oxazepam. Globaal komt dus 10mg oxazepam overeen met 1mg lorazepam.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Eventueel een benzodiazepine toevoegen

Lorazepam (LET OP = 2e keuze!)

0,5-1 mg, zo nodig herhalen (indien met haloperidol onvoldoende sedatie wordt bereikt); daarna gewoonlijk 0,5-1 mg 2-3 dd, dosering individueel.

Let op dit middel alleen als 2e keuze middel kiezen!, dit omdat het middel soms niet leverbaar is. Lorazepam ligt alleen in de werkvoorraad van Landrijt en moet door AVT worden geleverd.

Stap 6: Bij hevige onrust of ernstige agitatie en gevaar

ernstig angstgedrag, max. voor 4 weken of acute crisis kortdurend valt nog binnen de richtlijn

max. voor 4 weken valt nog binnen de richtlijn

Algemene uitgangspunten:

“Probleemgedrag = delier” tot het tegendeel is bewezen.
Adequate behandeling dan wel verwijzing bij delier is belangrijk.
Een delier heeft een toxisch effect op de hersenen.
Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen; onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal in de aanpak. Een delier vraagt acuut medisch handelen.
Er is een vergrote kans op overlijden na delier
Verslechtering functioneren bij dementie na delier.

Zoeken en behandelen van de oorzaak:

68% infectie; (cytokines), cardiovasculair (DC), 50% metabool (cortisol) en electrolyten.
Urineretentie, obstipatie.
70% medicatie; o.a. anticholinergica (met name blaas, TCA), dopamine, opiaten, NSAID.
Intoxicatie / onttrekking; lithium, benzodiazepine, alcohol.
Multifactorieel.

Stop niet met zoeken als je een aanwijsbare oorzaak hebt gevonden, een delier kan pas laat verbleken!

Criteria voor delier volgens de DSM-5:

Een stoornis in het bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).
De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal binnen een aantal uren of dagen), betreft een verandering in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en heeft de neiging in de loop van de dag in ernst te fluctueren.
Een bijkomende stoornis in de cognitieve functies (bijvoorbeeld in geheugen, oriëntatie, taal en visuospatiële functies of waarneming). Dit is moeilijk te bepalen bij dementie.
De symptomen in criteria A en C kunnen niet beter verklaard worden door een andere eerder bestaande, ontwikkelde of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn, zoals een coma.
Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of bij aanvullend onderzoek dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie, door of onttrekking van een middel (zoals een drug of medicatie) of blootstelling aan een giftige stof, of het gevolg is van multipele oorzaken.

Soorten delier:

Hyperactief: zijn rusteloos, vaak snel geagiteerd en hyperalert. Vaak hebben zij wanen en hallucinaties.
Hypoactief: komen over als lethargisch en slaperig, zij lijken gesedeerd te zijn en antwoorden traag of niet op vragen. Ook zijn er nauwelijks spontane bewegingen waar te nemen.
Gemengde type: vertonen kenmerken van zowel een hyperactief als hypoactief delier.

Risicofactoren delier:

Bestaande verminderde cognitie.
Zintuiglijke beperking.
Hoge leeftijd.
Fysieke beperking.
Ernstige ziekte.
Voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik.
Infectie.
Medicatie met anticholinerge eigenschappen of opioïden.

Preventieve behandeling delier:

Ondanks het beperkte bewijs voor een profylactische behandeling van het delier wordt in Nederland in de praktijk soms besloten tot een profylactische, preventieve ‘behandeling’, bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of diens naasten. Op basis van de literatuur is zo’n preventieve aanpak vooral te overwegen bij patiënten met een hoog a priori risico op een delier (bijvoorbeeld een patiënt met meerdere risicofactoren voor een delier).

Behandeling delier algemeen:

De behandeling van een delier bestaat uit het wegnemen van de veelal lichamelijke oorzaak van het delier, en daar waar dat mogelijk is staken van anticholinerge of andere delirogene medicatie.

Delirogene medicatie:

Anticholinergica (zie voor risico middelen ook intoxicaties anticholinerg syndroom (392).
Antihistaminica.
Benzo: Benzo versmalt bewustzijn nog meer, is dus eigenlijk gecontraindiceerd bij delier, Pas geven als agressie / probleemgedrag dusdanig is dat je niet anders kan dan sederen.
Anti-hypertensiva.
Psychofarmaca.
Levodopa en andere dopa-agonisten (is er echt een M Parkinson of kan het ook parkinsonisme zijn…? proefbehandeling geeft vaak positieve reactie! (iemand van 80 jaar met m. Parkinson de novo: dat kán nooit!).
Preventieve medicatie zoals orale anticonceptie/simvastatine.

Behandeling delier verschijnselen:

Geef geen medicatie voor het delier, tenzij:

de patiënt een hoge lijdensdruk ervaart;
de patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen;
de patiënt zijn behandeling in de weg staat;
het delier persisterend is.

Medicamenteuze behandeling bij delier:

Bij keuze voor medicamenteuze behandeling; gebruik haloperidol als eerste keuze voor medicamenteuze behandeling, behalve bij:

patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom;
patiënten met Lewy body dementie.

Delier bij hypokinetisch rigide syndroom en Lewy body dementie:

Overweeg het verlagen of staken van antiparkinsonmedicatie.
Overweeg bij onvoldoende effect of onmogelijkheid van het staken of verlagen van de antiparkinson medicatie te starten met een cholinesteraseremmer, zoals rivastigmine, of een atypisch antipsychoticum, zoals quetiapine of clozapine.

Behandeling hypoactief delier:

Geen duidelijk aanbeveling, handel naar eigen inzicht.

Staken van medicatie voor een delier:

Geen aanbevening hiervoor bekend.

Als vuistregel kan gesteld worden dat, wanneer er sprake is van verbetering, de totale dagdosering na 2 dagen gehalveerd kan worden, met het handhaven van minimaal een avond inname moment. De halvering gaat iedere 2 dagen door tot een (equivalent) van 1 mg haloperidol, waarna deze laatste dosering na weer 2 dagen in zijn geheel gestaakt kan worden.

Niet Medicamenteuse behandeling delier:

Meervoudig interventie programma.

oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik.

Inzet vrijheidsbeperkende maatregelen.

Verpleegkundige modules bij de richtlijn Delier. Zie hiervoor V&VN (venvn.nl).

Delier in de laatste levensfase:

Zie hiervoor ook Palliaweb palliatieve zorg voorkomende precipiterende factoren in de palliatieve fase:

Pijn.
Urineretentie.
Infecties: pneumonie, urineweginfectie.
Hersentumoren en -metastasen, meningitis carcinomatosa.
Dehydratie.
Obstipatie.
Hypoxie.
Anemie.
Elektrolytstoornissen (m.n. hyponatriëmie, hypernatriëmie, hypercalciëmie).
Hypoglykemie, hyperglykemie.
Schildklierfunctiestoornissen.
Leverfalen, nierfalen.
Recente chirurgie.
Medicatie: anticholinergica, opioïden en andere delirogene geneesmiddelen, een combinatie van deze middelen werkt tevens risico verhogend.
Onttrekking van geneesmiddelen, nicotine of alcohol.

Nieuwe inzichten in pathofysiologie:

Desintegratie van hersennetwerken.
Verminderde netwerkintegratie.
Verminderde efficiëntie.
Disfunctionele hersenknooppunten als common pathway van bijvoorbeeld ontstekingsprocessen.
Veranderingen in de balans van neurotransmitters of electrolytstoornissen.

verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier:

predisponerende factoren voor een delier:

Leeftijd >70 jaar.
Pre-existente cognitieve stoornissen zoals bij dementie of CVA.
Visus- en gehoorstoornissen.
Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL).
Gebruik van alcohol en opioïden.
Polyfarmacie, vooral gebruik van anticholinerge middelen, opiaten en benzodiazepines.

Aanbevelingen:

Identificeer client met hoog risico op delier.

Eén of meer kernsymptoom: neem preventieve maatregelen.

Aandachtspunten bij niet medicamenteuze interventies (Bron: Palliaweb).

Overweeg preventieve medicamentieuze behandeling van delier.

Behandel met haldol indien er discomfort is en een oorzakelijke behandeling niet lukt.

Geadviseerde dosering van medicatie bij een delier (Bron: Palliaweb).