Delier

FTO Maggy van den Brand en Serge Roufs 03-2023


Stap 2: Sluit somatische oorzaak uit

Infectie, obstipatie, pijn?

Vind je geen somatiek? hersenfalen chronisch / persisterend delier


Stap 3: Psycho educatie

Delier = ernstige complicatie van dementie, slechte prognose, zegt iets over kwetsbaarheid van de hersenen. Ondersteuning mantelzorgers d.m.v. Voorlichting en instructies.


Stap 4: Omgevingsfactoren

Veiligheid en duidelijkheid: Prikkelarm, rust, balans, structuur en veiligheid. Geen fixatie toepassen.



Stap 5A: Delier bij niet bij Parkinson(isme) en Lewy Body dementie!

Naslagwerk en bronvermelding:

Stap 7: Conditie verbeteren

Optimaliseren lichamelijke conditie voor zover patiënt dit toelaat.

Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen.

Geneesmiddelen Bulletin - Geneesmiddelen en het lange QT-interval

Richtlijn psychofarmaca doseringen Versenso - Doseringstabel (PDF)

Formularium - Equivalentdosering benzodiazepine (514)

Formularium - Psychofarmaca overzicht (173)

Formularium - Psychiatrisch onderzoek (174)

NHG standaard - Dementie

Verenso richtlijn - Probleemgedrag bij dementie De richtlijn “Probleemgedrag bij dementie” van Verenso biedt een handreiking voor verantwoord verpleeghuisgeneeskundig handelen op het gebied van probleemgedrag bij verpleeghuispatiënten met dementie.

Clozapinepluswerkgroep.nl - Clozapinepluswerkgroep. De werkgroep heeft een richtlijn geschreven voor de behandeling met clozapine.

GGZ richtlijn - Psychotische stoornissen, schizofrenie

*

Stap 1: Direct en snel saneren van medicatie

Indien je psychofarmaca voorschrijft die qua indicatie, soort, dosering of duur buiten de geldende richtlijnen vallen, is er volgens de Wet Zorg en Dwang (WZD) sprake van onvrijwillige zorg (OVZ) met een stappenplan. Deze onvrijwillige zorg dient als zodanig te worden geregistreerd in het dossier (tabblad juridisch binnen Ysis), in het multidisciplinaire behandelplan én op het recept (OVZ stap…, indicatie…)

Stap 5B: Delier bij Parkinson(isme) of Lewy Body dementie!

Oxazepam

5-20 mg, zo nodig herhalen (indien met haloperidol onvoldoende sedatie wordt bereikt); daarna gewoonlijk 5-10 mg 2-3 dd, dosering individueel Bepaald. 1 mg lorazepam komt overeen met 16,67 mg oxazepam. Globaal komt dus 10mg oxazepam overeen met 1mg lorazepam.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Eventueel een benzodiazepine toevoegen

Lorazepam

0,5-1 mg, zo nodig herhalen (indien met haloperidol onvoldoende sedatie wordt bereikt); daarna gewoonlijk 0,5-1 mg 2-3 dd, dosering individueel.

Stap 6: Bij hevige onrust of ernstige agitatie en gevaar

ernstig angstgedrag, max. voor 4 weken of acute crisis kortdurend valt nog binnen de richtlijn


max. voor 4 weken valt nog binnen de richtlijn


Algemene uitgangspunten:


Zoeken en behandelen van de oorzaak:

Stop niet met zoeken als je een aanwijsbare oorzaak hebt gevonden, een delier kan pas laat verbleken!


Criteria voor delier volgens de DSM-5:


Soorten delier:​


Risicofactoren delier:


Preventieve behandeling delier:

Ondanks het beperkte bewijs voor een profylactische behandeling van het delier wordt in Nederland in de praktijk soms besloten tot een profylactische, preventieve ‘behandeling’, bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of diens naasten. Op basis van de literatuur is zo’n preventieve aanpak vooral te overwegen bij patiënten met een hoog a priori risico op een delier (bijvoorbeeld een patiënt met meerdere risicofactoren voor een delier).​


Behandeling delier algemeen:

De behandeling van een delier bestaat uit het wegnemen van de veelal lichamelijke oorzaak van het delier, en daar waar dat mogelijk is staken van anticholinerge of andere delirogene medicatie.


Delirogene medicatie:


Behandeling delier verschijnselen​:

Geef geen medicatie voor het delier, tenzij:​




Medicamenteuze behandeling bij delier​:

Bij keuze voor medicamenteuze behandeling​; gebruik haloperidol als eerste keuze voor medicamenteuze behandeling, behalve bij:​


Delier bij hypokinetisch rigide syndroom en Lewy body dementie:


Behandeling hypoactief delier:

Geen duidelijk aanbeveling, handel naar eigen inzicht.


Staken van medicatie voor een delier:

Geen aanbevening hiervoor bekend.

Als vuistregel kan gesteld worden dat, wanneer er sprake is van verbetering, de totale dagdosering na 2 dagen gehalveerd kan worden, met het handhaven van minimaal een avond inname moment. De halvering gaat iedere 2 dagen door tot een (equivalent) van 1 mg haloperidol, waarna deze laatste dosering na weer 2 dagen in zijn geheel gestaakt kan worden.​


Niet Medicamenteuse behandeling delier​:

Meervoudig interventie programma​.

oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik.​

Inzet vrijheidsbeperkende maatregelen​.

Verpleegkundige modules bij de richtlijn Delier. Zie hiervoor V&VN (venvn.nl)​.


Delier in de laatste levensfase:

Zie hiervoor ook Palliaweb palliatieve zorg voorkomende precipiterende factoren in de palliatieve fase:


Nieuwe inzichten in pathofysiologie:


​verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier:

predisponerende factoren voor een delier: ​


Aanbevelingen​:

Identificeer client met hoog risico op delier​.

Eén of meer kernsymptoom: neem preventieve maatregelen​.

Aandachtspunten bij niet medicamenteuze interventies (Bron: Palliaweb).

Overweeg preventieve medicamentieuze behandeling van delier​.

Behandel met haldol indien er discomfort is en een oorzakelijke behandeling niet lukt​.

Geadviseerde dosering van medicatie bij een delier (Bron: Palliaweb).





INLEIDING EN ACHTERGROND INFORMATIE

STAPPENPLAN DELIER

2021-07-12 Probleemgedrag.pptx FTO Presentatie

2023-03-20 Delier.pptx FTO Presentatie

Haloperidol

1-3 dd 0,5-1 mg, Niet bij Parkinson(isme) en Lewy Body dementie! Bij onvoldoende effect na één dag de dosering verdubbelen tot maximaal 6 mg/dag. Bij ernstige agitatie en gevaar: benzodiazepine toevoegen. Ook vloeibaar verkrijgbaar; 1 druppel haloperidol drank bevat 0,1 mg haloperidol.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Delier 1e keus


≤ 3mg valt binnen de richtlijn


Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Delier 2e keus


Quetiapine


Valt in principe buiten de richtlijn; maar heeft goed effect, mogelijk mede door het sederende effect. Een lage dosis kan al sederend werken. Starten met 12.5 mg 1-2 dd. Op titreren tot max. 200 mg.

Risperidon

1-2dd 0,5 mg, max . 2 dd 3 mg. Niet bij Parkinson(isme) en Lewy Body. Kortdurende toepassing (max 1 week). Dosisaanpassing bij MDRD < 50 ml/min is vereist.



Clozapine

Start 1 dd 6,25 mg an, max. 50 mg/dag in 1-2 giften. Max. 2 keer per week verhogen met stappen van 6,25-12,5 mg (tot max 50 mg). Controle leuko’s eerste 18 weken wekelijks, daarna maandelijks. Verandering in rookgedrag heeft een forse invloed op de spiegel van clozapine. Stoppen met roken geeft een verhoging van de spiegel. Clozapine spiegel prikken heeft in het algemeen geen zin bij oudere patiënten omdat de dosering relatief laag is. Zie lab onderzoek (607).

valt buiten de richtlijn


≤ 2mg valt binnen de richtlijn


probeer na 3 maanden af te bouwen, zie richtlijn


Rivastigmine

Clozapine

Start 1 dd 6,25 mg an, max. 50 mg/dag in 1-2 giften. Max. 2 keer per week verhogen met stappen van 6,25-12,5 mg (tot max 50 mg). Controle leuko’s eerste 18 weken wekelijks, daarna maandelijks. Verandering in rookgedrag heeft een forse invloed op de spiegel van clozapine. Stoppen met roken geeft een verhoging van de spiegel. Clozapine spiegel prikken heeft in het algemeen geen zin bij oudere patiënten omdat de dosering relatief laag is. Zie lab onderzoek (607).

Pleister; start 1 dd 4,6 mg/24 uur. Na 4 weken 1 dd 9,5 mg/24 uur. Capsule: 2 dd 1,5 mg, per 2 weken ophogen tot max. 2 dd 6 mg. Een pleister geeft minder intestinale bijwerkingen.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Beide middelen gelijktijdig inzetten



valt binnen de richtlijn, zie advies


probeer na 3 maanden af te bouwen, zie richtlijn


Verdere stappen zie hieronder op deze pagina (stap 5 t/m 7):


w

w

w

w

w

pagina 162

index | probleemgedag bij dementie | slaapstoornis | delier | angststoornis | depressie | agitatie / agressie bij dementie | psychotisch gedrag | START-STOPP criteria | psychofarmaca overzicht |

psychiatrisch onderzoek


LINKS

FTO

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

verpleeghuisformularium

= werkvoorraad X

https://verpleeghuisformularium.nl

Versie 3-6-2024 (12.07)

G.T.R. Van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

w