Laura van der Linden FTO 06-2024
Focale aanval
- In één specifiek gebied van de hersenen.
- Heeft invloed op maar één specifiek gebied van het lichaam.
- Hoe de aanval er uitziet, hangt af van het gebied waar de verstoring plaatsvindt.
Gegeneraliseerde aanval
- Betreft beide hersenhelften.
- Opvallend aan deze aanval is dat de persoon zich niet gewaar is van de aanval.
Algemeen:
Epilepsie = verzamelnaam voor aandoeningen waarbij herhaaldelijk een insult optreedt door
veranderingen in de elektrische activiteit in de hersenen, gedefinieerd door één van de volgende condities:
- Minstens 2 ongeprovoceerde (zonder voorafgaande prikkel) insulten of reflexinsulten (opgewekt door externe prikkel) met minstens 24 uur tussen de aanvallen.
- Één ongeprovoceerd insult of reflexinsult met een groot herhalingsrisico.
- Epilepsiesyndroom.
Epileptische aanval = abnormale ontlading in hersenen die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt.
Voor meer informatie over typen van epilepsie en diagnostiek (wat buiten het bestek van dit formularium valt) zie dit pop-up venster en de Neurologie.pptx FTO presentatie van 2024-06-03.
Beleid bij 1e aanval:
- Indien bekende oorzaak (bijvoorbeeld eerder CVA gehad en een aanval die daarbij kan passen): start met medicatie.
- Indien niet bekend met aanval en een instuurbeleid: oorzaak achterhalen.
- Insturen voor beeldvorming en eventueel EEG:
- Aldaar inschatting herhaalrisico en dus of start medicatie door neuroloog.
- En indien onderliggende oorzaak zoals CVA, traumatisch letsel of tumor wordt gevonden ook adviezen daaromtrent.
- Indien niet bekend met aanval en geen instuurbeleid, bijvoorbeeld door dementie, afhankelijk van zekerheid in diagnose zelf eventueel pragmatisch start met medicatie.
- Goede afspraken over observeren door verpleging, zowel qua aanvallen als bijwerkingen van de medicatie.
- Kijken naar co-morbiditeit voor welk anti-epilepticum.
- Laagdrempelig overleg met neuroloog zonder insturen.
Beleid bij reeds bekende epilepsie:
- Weer recidief aanval na jaren aanvalsvrij?
- Nagaan of zelfde soort aanval.
- Nagaan of uitlokkende factoren.
- Indien zelfde soort aanval en geen uitlokkende factoren: start medicatie.
- Indien eerder geen bijwerkingen en goed effect: herstart oud anti-epilepticum.
- Indien ouderwets anti-epilepticum zoals fenytoïne of fenobarbital overweeg switch, evt i.o.m. Neuroloog.
- Indien ander soort aanval: insturen voor achterhalen oorzaak middels beeldvorming.
- Indien duidelijke uitlokkende factor zoals start van toxische medicatie of duidelijke slaapdeprivatie: wacht met starten medicatie.
- Indien twijfel of niet nieuwe neurologie (trauma, uitvalsverschijnselen (anders dan gebruikelijk voor patiënt)) ook insturen.
- Bij twijfel: laagdrempelig overleg neuroloog.
Welk anti-epilepticum:
- Keuze op basis van type epileptische aanval of epilepsiesyndroom.
- Keuze niet alleen op basis van effectiviteit.
- Maar ook op basis van:
- Het bijwerkingenprofiel van het anti-epilepticum.
- De comorbiditeit en comedicatie.
- De leeftijd, het geslacht en het leefpatroon.
- Praktische overwegingen zoals gebruiksgemak en de (on)gewenste snelheid van titreren.
Aantal algemene voorzorgen bij ouderen:
- Start low-go slow
- Denk aan nier- en/of leverfunctie / hyponatriëmie / osteoporose.
- Denk aan interacties.
- Cave cognitieve bijwerkingen.
- Mogelijkheden om therapietrouw te bevorderen, bijvoorbeeld medicatierol.
- Psychosociale aspecten: kwetsbaar voelen, verlies van zelfstandigheid.
- Voorkeur geven aan lamotrigine en levetiracetam;
- als tweede keus voorkeur te geven aan (in alfabetische volgorde): gabapentine, lacosamide, pregabaline en valproïnezuur).
- Voorzie ouderen van schriftelijke informatie over epilepsie bij ouderen, zoals de brochure van het Epilepsiefonds "Epilepsie op latere leeftijd".
Epilepsie in de terminale fase:
Indien in terminale fase slikken niet meer mogelijk is vervang orale anti-epileptica door midazolampomp danwel overleg met apotheker voor eventueel alternatief.
|
Onderscheid tussen syncope en een epileptisch insult
|
|
|
Syncope
|
Epileptische insult
|
|
Aanleiding
|
Aanleiding (lang staan, emotie)
|
Geen aanleiding
|
|
Begin
|
Begint met zweten, misselijkheid
|
Soms gastric rising sensation, deja vu gevoel
|
|
Gelaatskleur
|
Bleke kleur
|
Blauwe kleur
|
|
Duur trekkingen
|
Kortdurende trekkingen
|
Langdurende trekkingen
|
|
Bewustzijnsverlies
|
Bewusteloosheid kortdurend
|
Bewusteloosheid langerdurend
|
|
Symptomen na afloop
|
Nadien direct alert
|
Nadien vaak verward
|
|
Tongbeet
|
Geen tongbeet
|
Tongbeet (lateraal)
|
|
Hooft / ogen
|
|
Wegdraaien van hoofd en ogen
|
2,5 mg / spray. Bij insult 1 spray in beide neusgaten (dus 5 mg). Let op; dit is een zeer kostbaar middel, dus alleen voorschrijven als patiënten bijvoorbeeld buiten het verpleeghuis veel wandelen onder begeleiding en een groot risico hebben op een ernstig insult. Midazolam; T max is = ½ -1½ uur, T½ is voor jong volwassen 1½ tot 2½ uur.
10 mg, zn 2e rectiole extra, max 30 mg dd. Diazepam; T max is = ½ -1½ uur, T½ is voor jong volwassen 20 tot 42 uur.
5-10 mg in de wangzak druppelen. Mag ook subcutaan of intamusculair gebruik 10 mg gebruiken vanwege 50% first pass effect. Midazolam; T max is = ½ - 1½ uur, T½ is voor jong volwassen 1½ tot 2½ uur.
Aanvalsbehandeling epilepsie
Stoppen met anti-epileptica?
- I.o.m. patiënt / familie en bespreken voor- en nadelen van stoppen aan de hand van de recidiefkans.
- Bij tenminste twee jaar aanvalsvrij zijn.
- Bij onderliggende structurele pathologie (CVA, tumor, enzovoorts) niet stoppen, tenzij…
- Bouw in principe langzaam af, doorgaans in tenminste 2-3 maanden. Staak het middel direct bij een ernstige idiosyncratische reactie (Dit zijn reacties waarbij de oorzaak van de reactie niet bekend is of wanneer patiënten een aangeboren of verworven stoornis hebben van een enzym dat betrokken is bij de afbraak of omzetting van het medicijn in andere stoffen). Schrijf in een dergelijk geval eventueel tijdelijk clobazam voor ter overbrugging. Staak bij combinatietherapie de verschillende anti-epileptica achtereenvolgend.
- Houd voor het uitsluipen van barbituraten een termijn van tenminste 6 maanden aan om onttrekkingsverschijnselen of aanvallen te voorkomen. Bepaal de uitsluiptermijn voor benzodiazepines afhankelijk van middel en dosering.
- Spreek terugvalplan af in geval van een recidief.
- Attendeer, indien van toepassing, de patiënt op de regelgeving rond rijgeschiktheid.
2024-06-03 Neurologie.pptx FTO presentatie (epilepsie, spasticiteit en Huntington)
Start met 2 dd 250 mg, na 2 weken verhogen tot therapeutische dosering van 2 dd 500 mg; indien nodig iedere 2 weken met 2 dd 250 mg verhogen tot maximaal 2 dd 1500 mg.
Clcr 50–79 ml/min: 2 dd 500-1000 mg,
Clcr 30–49 ml/min: 2 dd 250-750 mg,
Clcr < 30 ml/min: 2 dd 250-500 mg.
Bij ernstige leverfunctiestoornis in combinatie met een creatinineklaring < 60 ml/min: onderhoudsdosering halveren.
Onderhoudsbehandeling epilepsie 1e keus
begindosering 25 mg 1×/dag gedurende 2 weken, daarna 50 mg 1×/dag gedurende 2 weken. Verder per 1–2 weken met max. 50-100 mg verhogen tot een onderhoudsdosering van 100-200 mg per dag in 1 of 2 giften, zo nodig tot 500 mg per dag.
Bij matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh graad B) de start-, titreer- en onderhoudsdoseringen met de helft verlagen; bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh graad C) met 75%.
Bij een verminderde nierfunctie kunnen lagere onderhoudsdoseringen effectief zijn.
Levercirrose indeling volgens Child-Pughscore (Wikipedia).
Dosering retard start 2dd 100-200 mg, geleidelijk verhogen tot gewoonlijk 2dd 400 mg (max. 1200 mg). Preparaat zonder gereguleerde afgifte; doseerinterval aanpassen. Controleer regelmatig bloedbeeld, leverfunctie en Na-concentratie. Zie lab onderzoek (604). Zie ook reden van voorschrijven melden op recept (552).
Dosering 10-20 mg/kg in 2 doses, wekelijks verhogen met 5-10 mg/kg tot het gewenste therapeutische effect.
Start dosis 300 mg 2dd, onderhoudsdosering tenminste 500 mg 2dd op geleide van bijwerkingen.
De maximale dosering kan tussen verschillende patiënten variëren. Zie lab onderzoek (627).
Naslagwerk en bronvermelding:
Onderhoudsbehandeling epilepsie 2e keus
