FTO casus bespreking 10-
Pijn nociceptief
1e stap paracetamol en/of NSAID
2e stap opiaten toevoegen aan stap 1
Altijd in combinatie met laxans (092) en eventueel in het begin eventueel met metoclopramide i.v.m. misselijkheid!
500-
75 mg i.m. bij acute pijn. Bij ouderen minder gewenst gezien het relatief hoog cardio-
2 dd 250-
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
1e stap paracetamol en/of NSAID
Morfine wordt meestal voorgeschreven als slow release preparaat. Het slow release principe maakt dat de morfine zeer geleidelijk vrijkomt (dit geldt zowel voor orale als voor rectale toediening). Bij een eenmaal ingestelde patiënt is dat een groot voordeel omdat het slow release preparaat slechts tweemaal daags ingenomen hoeft te worden. Het duurt echter 24 uur voordat het gewenste effect bereikt is. Meestal is dit geen probleem, zeker wanneer de patiënt goed geïnstrueerd wordt over het gebruik van doorbraakmedicatie (zie verder), die vooral in de beginfase noodzakelijk kan zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat titratie met orale toediening van een kortwerkend morfinepreparaat niet leidt tot betere pijnstilling. Indien een snel effect gewenst is, moet worden gestart met parenterale toediening van morfine (zie verder). Als geen snel effect noodzakelijk is, wordt bij een patiënt die nog geen morfine gebruikt gestart met morfine slow release 2 dd 20 mg p.o. (boven de 70 jaar 2 dd 10 mg). De standaarddosering van morfine slow release is tweemaal daags. Het effect wordt beoordeeld na 24 uur en zo nodig wordt de 24-
Eventueel kan morfine slow release in tabletvorm tijdelijk als noodoplossing rectaal worden toegediend. De opname bij de rectale toedieningsweg is zeer onvolledig en wisselend, zeker indien er sprake is van obstipatie of diarree. Bij problemen met inname van slow release preparaten heeft de transdermale of parenterale toediening van opioïden sterk de voorkeur.
Morfine kan beter niet worden gegeven bij een leverinsufficiëntie of bij een kreatinineklaring <50 ml/min (voor berekening zie bij Farmacologische basisprincipes) in verband met cumulatie van morfine of actieve morfinemetabolieten. In dat geval zijn fentanyl, hydromorphon of methadon goede alternatieven.
In de terminale fase moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een verslechterende nierfunctie als gevolg van dehydratie. Indien er tekenen zijn van een morfine-
Bron: oncoline
NSAID’s
Bij nierfunctiestoornissen worden NSAID's niet gebruikt. Bij een kreatinineklaring <50 ml/min worden morfine en oxycodon niet gebruikt. Fentanyl, hydromorfon en methadon kunnen wel worden voorgeschreven.
De kreatinineklaring kan berekend worden aan de hand van het serumkreatinine, het gewicht, het geslacht en de leeftijd volgens de formule:
(140 -
serumkreatinine(μmol/l)
Kreatinineklaring = factor * x
1 pleister 12 μg per 3 dagen individueel ophogen (bij slikklachten en/of gastro-
Doorbraakpijn en palliatievezorg 5-
5-
Start 2 dd 5-
Patiënten voorlichting
Download link “Feiten en fabels over morfine”
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
2e stap opiaten toevoegen
Morfine
1-
1-
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
Laxans (bij opiaten)
* factor = 1,23 voor mannen en 1,04 voor vrouwen
Bron: pallialine
Start 20-
Start 20-
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
Protonpompremmers
Start 15-
Snel werkend lokaal anestheticum van het amidetype. Lidocaïne maakt de huid en slijmvliezen plaatselijk gevoelloos en verlicht pijn en jeuk.
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
Locale pijnstilling
w
w
w
w
w
w
w
w
w
w
w
Naslagwerk en bronvermelding:
Verenso richtlijnen pijn Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen.
Oncoline -
Pallialine Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven. De richtlijnen zijn multidisciplinair en waar mogelijk evidence based opgesteld.
Formularium -
Formularium -
LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38 ml (=3,8 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=7,8 mg) subcutaan.
LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (832).
Stappenplan voor keuze van protonpomremmers
Zie hier voor equivalent dosering protonpompremmers (513)
Bij NIET malen van medicatie
Bij WEL malen van medicatie
Kies pantoprazol
Kies esomeprazol = duurder middel
Bij gebruik van clopidogrel, kies lansoprazol
Bij gebruik van hogere doseringen dan 20 mg/ dag moet men bij het staken van de medicatie dit afbouwen met 20 mg/dag, bij hoog risico op rebound, eventueel 20 mg om de dag afbouwen.
Bij voorkeur niet gelijktijdig innemen, heeft mogelijk een verminderde werking van clopidogrel.
Stappenplan
REPOS
Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) dit is een handige pijnscorelijst voor gebruik bij patiënten met problemen op het gebied van communicatie en/of cognitie.
De REPOS zou vaker ingezet moeten worden, om pijnklachten in beeld te brengen.
Meerdere momenten meten geeft een betrouwbaarder beeld.
VAS schaal (visueel analoge schaal)
De visueel analoge schaal (VAS) is een lijnstuk van 10 cm lengte waarop men een subjectief gevoel of een mening kan uitdrukken op een continuüm. De VAS schaal is het meest bekend in pijnonderzoek, waar de patiënt aanduidt op het lijnstuk hoeveel pijn hij ervaart. Daarbij staat het ene uiteinde voor geen pijn en het andere uiteinde voor de ergst denkbare pijn.
Deze pijnschaal is meer geschikt voor de somatische en de revalidatie patiënt.
Voorbeeld van een VAS schaal
Diagnostiek van de ernst van de pijnklachten
index | tr.neurologicus | pijn nociceptief | pijn neuropatisch | epilepsie | CVA | Parkinson | spierspasmen | dementie | START-
pagina 136
