FTO casus bespreking 10-2019
1e stap paracetamol en/of NSAID
2e stap opiaten toevoegen aan stap 1
Altijd in combinatie met laxans (092) en eventueel in het begin eventueel met metoclopramide i.v.m. misselijkheid!
500-1000 mg per keer, max 4 g/dag, bij chronisch gebruik 2,5 g/dag. Bij terminale patiënten max 6g dd. Stap over op opiaten als 4 g per dag onvoldoende pijnstilling geeft. Paracetamol versterkt de werking van morfine, dus kan naast opiaten worden gegeven.
75 mg i.m. bij acute pijn. Bij ouderen minder gewenst gezien het relatief hoog cardio-vasculair risicoprofiel (heeft een relatief laag gastro-intestinaal risicoprofiel) en risico op nierfunctiestoornis. Indicatie arthritis en eenmalig i.m. bij koliekpijn. LET OP dat men niet in een bloedvat injecteert (dus controleren d.m.v. optrekken van de spuit)! Zie verder lab onderzoek (605).
2 dd 250-500 mg, max 1000 mg dd. Heeft een relatief hoog gastro-intestinaal risicoprofiel en laag cardiovasculair risicoprofiel. Zie lab onderzoek (605).
1e stap paracetamol en/of NSAID
1 pleister 12 μg per 3 dagen individueel ophogen (bij slikklachten en/of gastro-intestinale klachten). De pleister van 12 µg is te knippen tot een pleister van 6 µg (van hoek naar hoek schuin doorknippen). Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).
Doorbraakpijn en palliatievezorg 5-10 mg 6 dd im. of sc. Start dosering is minimaal 5 mg. Per keer max 20 mg i.m. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510). Let op; start pas met een pomp als de pijn goed onder controle is met een bekende dosering morfine die iedere 4 uur wordt gegeven!
5-20 mg 6 dd. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. NB: dosering oraal = 2-3x dosering s.c. of i.m. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).
Start 2 dd 5-10 mg, individueel ophogen. Ouderen start low go slow. Bij leverfalen / ernstige leverfunctiestoornis overweeg fentanyl ipv morfineelke 12 uur. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).
2e stap opiaten toevoegen
Snel werkend lokaal anestheticum van het amidetype. Lidocaïne maakt de huid en slijmvliezen plaatselijk gevoelloos en verlicht pijn en jeuk.
Morfine wordt meestal voorgeschreven als slow release preparaat. Het slow release principe maakt dat de morfine zeer geleidelijk vrijkomt (dit geldt zowel voor orale als voor rectale toediening). Bij een eenmaal ingestelde patiënt is dat een groot voordeel omdat het slow release preparaat slechts tweemaal daags ingenomen hoeft te worden. Het duurt echter 24 uur voordat het gewenste effect bereikt is. Meestal is dit geen probleem, zeker wanneer de patiënt goed geïnstrueerd wordt over het gebruik van doorbraakmedicatie (zie verder), die vooral in de beginfase noodzakelijk kan zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat titratie met orale toediening van een kortwerkend morfinepreparaat niet leidt tot betere pijnstilling. Indien een snel effect gewenst is, moet worden gestart met parenterale toediening van morfine (zie verder). Als geen snel effect noodzakelijk is, wordt bij een patiënt die nog geen morfine gebruikt gestart met morfine slow release 2 dd 20 mg p.o. (boven de 70 jaar 2 dd 10 mg). De standaarddosering van morfine slow release is tweemaal daags. Het effect wordt beoordeeld na 24 uur en zo nodig wordt de 24-uurs dosering verhoogd met 50-100%. In tegenstelling tot paracetamol en NSAID's is er bij opioïden geen ‘ceiling'-effect, dat wil zeggen dat er geen maximale dosis is waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden bereikt. Indien de patiënt morfine goed verdraagt, kan de dosering desnoods tot grammen per dag worden opgehoogd om het gewenste analgetische effect te bereiken.
Eventueel kan morfine slow release in tabletvorm tijdelijk als noodoplossing rectaal worden toegediend. De opname bij de rectale toedieningsweg is zeer onvolledig en wisselend, zeker indien er sprake is van obstipatie of diarree. Bij problemen met inname van slow release preparaten heeft de transdermale of parenterale toediening van opioïden sterk de voorkeur.
Morfine kan beter niet worden gegeven bij een leverinsufficiëntie of bij een kreatinineklaring <50 ml/min (voor berekening zie bij Farmacologische basisprincipes) in verband met cumulatie van morfine of actieve morfinemetabolieten. In dat geval zijn fentanyl, hydromorphon of methadon goede alternatieven.
In de terminale fase moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een verslechterende nierfunctie als gevolg van dehydratie. Indien er tekenen zijn van een morfine-intoxicatie (bijv. sterk vernauwde pupillen, toenemende sufheid of onrust bij een onveranderde dosering) of van dehydratie en/of nierfunctiestoornissen, moet overwogen worden om de dosering te verminderen of te switchen naar een opioïd dat niet door de nier wordt uitgescheiden. Anderzijds kan in de terminale fase de morfinebehoefte als gevolg van progressie van de ziekte juist toenemen.
Bron: oncoline
NSAID’s
Bij nierfunctiestoornissen worden NSAID's niet gebruikt. Bij een kreatinineklaring <50 ml/min worden morfine en oxycodon niet gebruikt. Fentanyl, hydromorfon en methadon kunnen wel worden voorgeschreven.
De kreatinineklaring kan berekend worden aan de hand van het serumkreatinine, het gewicht, het geslacht en de leeftijd volgens de formule:
(140 - leeftijd) x gewicht
Kreatinineklaring = factor * x
1-2 sachets dd, werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel; veel patiënten vinden het vies smaken).
1-2 dd 15-30 ml (dag 1-3 30 ml), werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel: het plakt en heeft geen voorkeur bij diabeten).
* factor = 1,23 voor mannen en 1,04 voor vrouwen
Start 20-40 mg, na 6 weken 20 mg onderhoudsdosering. 20 mg bij profylaxe ulcus en erosies tgv NSAID gebruik.
Start 20-40 mg, na 6 weken 20 mg onderhoudsdosering. 20 mg bij profylaxe ulcus en erosies tgv NSAID gebruik. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
Start 15-30 mg, 1x daags. 15 mg bij profylaxe ulcus en erosies tgv NSAID gebruik.
Naslagwerk en bronvermelding:
Verenso richtlijnen pijn Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen.
Oncoline - Richtlijnen voor de oncologische zorg onder verantwoordelijkheid van de meest relevante beroeps- of wetenschappelijke vereniging ontwikkeld, meestal volgens de evidence based methodiek.
Pallialine Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven. De richtlijnen zijn multidisciplinair en waar mogelijk evidence based opgesteld.
Stappenplan voor keuze van protonpomremmers bij NSAID
Bij NIET malen van medicatie
Bij WEL malen van medicatie
Bij gebruik van hogere doseringen dan 20 mg/ dag moet men bij het staken van de medicatie dit afbouwen met 20 mg/dag, bij hoog risico op rebound, eventueel 20 mg om de dag afbouwen.
Bij voorkeur niet gelijktijdig innemen, heeft mogelijk een verminderde werking van clopidogrel.
REPOS
Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) dit is een handige pijnscorelijst voor gebruik bij patiënten met problemen op het gebied van communicatie en/of cognitie.
De REPOS zou vaker ingezet moeten worden, om pijnklachten in beeld te brengen.
Meerdere momenten meten geeft een betrouwbaarder beeld.
VAS schaal (visueel analoge schaal)
De visueel analoge schaal (VAS) is een lijnstuk van 10 cm lengte waarop men een subjectief gevoel of een mening kan uitdrukken op een continuüm. De VAS schaal is het meest bekend in pijnonderzoek, waar de patiënt aanduidt op het lijnstuk hoeveel pijn hij ervaart. Daarbij staat het ene uiteinde voor geen pijn en het andere uiteinde voor de ergst denkbare pijn.
Deze pijnschaal is meer geschikt voor de somatische en de revalidatie patiënt.
Diagnostiek van de ernst van de pijnklachten
Voorbeeld van een VAS schaal
|
geen pijn
|
milde pijn
|
matige pijn
|
ernstige pijn
|
ergst denkbare pijn
|
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
acceptabel
|
niet acceptabel
|
LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38 ml (=3,8 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=7,8 mg) subcutaan.
LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).
