Lage luchtweginfecties (pneumonie)

Onder een lage luchtweginfectie vallen in deze richtlijn alle infecties van de luchtwegen onder het niveau van de stembanden, zoals tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie.

Een ernstige luchtweginfectie wordt in deze richtlijn gedefinieerd als een (vermoedelijke) pneumonie of een lage luchtweginfectie met kans op een gecompliceerd beloop, zoals een langdurig beloop, ziekenhuisopname of overlijden.

Zie voor het bepalen of er gestart moet worden met antibiotica bij hoesten als hoofdklacht het stroomdiagram “acuut hoesten” en bij koorts en/of delier als hoofdklacht het stroomdiagram “koorts en/of delier”.

FTO Valentina Baránova 01-2020

Bron: Verenso - Lage luchtweginfecties

Stroomdiagram lage luchtweg infecties (pneumonie) ingangsklacht “acuut hoesten”

Tachycardie ≥ 100bpm

SBD ≤ 90 mmHg,

Hypotensie =

DBD ≤ 60 mmHg

Koorts ≥ 38,0°C

Tachypnoe ≥ 25ah/min

Bron: Verenso - Lage luchtweginfecties

Deze Verenso richtlijn is bedoeld voor oudere patiënten in verpleeghuizen.

(*) Geen duur van klachten toegevoegd, zoals in NHG standaard omdat kwetsbare ouderen eerder gezien (dienen te) worden.

(**) Klinische indruk arts, rekening houdend met ernst ziekte verschijnselen, waaronder dyspnoe, tachicardie, hypotensie en lage saturatie.

(+) Klinisch oordeel arts doorslaggevend. (als een patiënt kort na het ontstaan van de ziekte verschijnselen wordt gezien (<3 dagen) kan het CRP nog stijgende zijn.)

(#) Waarschijnlijkheidsdiagnose “lage luchtweginfecties” alleen gerechtvaardigd, indien er sterke verdenking is op infectieuze oorzaak en geen ander focus gevonden kan worden.

acuut hoesten (*)

CRP meten

Expectatief, actief vervolgen, z.n.

revisie (+)

Geen LLWI,

andere diagnose

Ernstig zieke

Patiënt (**)

Systemische verschijnselen: koorts,tachycardie, hypotensie, delier

Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen

Start AB, maar sluit andere oorzaken uit, in het bijzonder bij afwezigheid van koorts (#)

Luchtweggerelateerde verschijnselen: tachypnoe, dyspnoe

Ja

Ja

>60

Nee

<20

20-60

Nee

Start antibiotica

Matig zieke

Patiënt (**)

Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen

Stroomdiagram lage luchtweg infecties (pneumonie) ingangsklacht “koorts en/of delier”

Deze Verenso richtlijn is bedoeld voor oudere patiënten in verpleeghuizen.

(*) Geen duur van klachten toegevoegd, zoals in NHG standaard omdat kwetsbare ouderen eerder gezien (dienen te) worden.

(**) Klinische indruk arts, rekening houdend met ernst ziekte verschijnselen, waaronder dyspnoe, tachicardie, hypotensie en lage saturatie.

(+) Klinisch oordeel arts doorslaggevend. (als een patiënt kort na het ontstaan van de ziekte verschijnselen wordt gezien (<3 dagen) kan het CRP nog stijgende zijn.)

(#) Waarschijnlijkheidsdiagnose “lage luchtweginfecties” alleen gerechtvaardigd, indien er sterke verdenking is op infectieuze oorzaak en geen ander focus gevonden kan worden.

koorts en/of

delier (*)

Matig zieke

patiënt (**)

Ja

Nee

<20

>60

20-60

Tachycardie ≥ 100bpm

SBD ≤ 90 mmHg,

DBD ≤ 60 mmHg

Koorts ≥ 38,0°C

Tachypnoe ≥ 25ah/min

Hypotensie =

Tachypneu

Ja

Nee

Nee

Nee

Ja

Nee

Ja

Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen

Bron: Verenso - Lage luchtweginfecties

Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen

Start AB, maar sluit

andere oorzaken uit,

in het bijzonder bij afwezigheid van

koorts (#)

Expectatief, actief vervolgen, z.n.

revisie (+)

Geen LLWI, andere

diagnose

Start antibiotica

Start AB, maar sluit

andere oorzaken uit,

in het bijzonder bij afwezigheid van

koorts (#)

CRP meten

Ernstig zieke

patiënt (**)

Tachypneu

Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen

Ja

Achtergrond informatie lage luchtweginfecties (pneumonie)

Statistiek

• De incidentie van pneumonie lag tussen 2009 en 2012 in verpleeghuizen in Nederland rond de 3 à 4 per 1000 bewonerweken. In internationale studies varieerde de incidentie van pneumonie in verpleeghuizen tussen 2-33 per 1000 bewonerweken .
• De prevalentie van lage luchtweginfecties bij verpleeghuispatiënten in Nederland lag tussen 2010-2014 rond de 1 à 2%, internationaal- 0.3-6%.
• Risicofactoren, geassocieerd met een lage luchtweginfectie bij (kwetsbare) ouderen zijn leeftijd, mannelijk geslacht, dysfagie, longziekten/COPD, hartziekten/hartfalen en roken.
• De mortaliteit na 14 dagen bij Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie en met een pneumonie varieert tussen circa 40-100% afhankelijk van de ernst van de pneumonie.
• Indien werd behandeld met antibiotica daalde mortaliteit tot 30% (na 30 dagen).
• De mortaliteit van Nederlandse oudere patiënten (≥65 jaar) met een pneumonie in de eerste lijn bedraagt 3,5%.

Diagnostiek bij een pneumonie

Alarmsymptomen bij ouderen:

• Ernstig ziekzijn (koorts, tachypneu en/of verwardheid of sufheid),
• Alarmsymptomen: “hypotensie en desaturatie”,
• Ernstige dyspneu,
• Hemoptoë,
• Pijn vastzittend aan de ademhaling;
• Leeftijd > 75 jaar.

Waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie:

patiënten met acuut hoesten én:

• Kenmerken van ernstig ziekzijn zoals tachypnoe, tachycardie, hypotensie (SBD < 90, DBD < 60 mmHg) of verwardheid;
• Matig ziekzijn en;
• Eenzijdige auscultatoire afwijkingen (afwezigheid hiervan sluit een pneumonie niet uit);
• CRP > 100 mg/l bij matig zieke volwassene; CRP < 20 mg/l sluit een pneumonie vrijwel uit. Bij CRP 20 tot 100 mg/l zijn klinisch beeld alsmede aanwezigheid van risicofactoren bepalend;
• Een infiltraat op X-thorax;
• Beloop > 7 dagen met koorts en hoesten (zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek).
• Tachypnoe (≥25/pm), tachicardie (≥100 pm), koorts (≥38,0°C), CRP>60.

Andere risicofactoren voor een gecompliceerd beloop:

• Leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar;
• Relevante comorbiditeit (bij kinderen vooral hart- en longaandoeningen, behoudens astma; bij volwassenen vooral hartfalen, ernstiger vormen van COPD, diabetes mellitus, vooral bij insulinegebruik, neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie, gestoorde afweer).

Bron: NHG standaard - acuut hoesten (aangepast voor ouderen in het verpleeghuis)

Verenso - Lage luchtweginfecties

Medicamenteuze behandeling lage luchtweginfecties (pneumonie) volgens het formularium

Amoxicilline+clavulaanzuur tabl./susp.

3 dd 625 mg tab. of 3 dd 10 ml susp. 250/62,5 mg / 5 ml (100 ml flacon) als moet worden gemalen, gedurende 5 dagen. Bij traag herstel; 7 dagen behandeling. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

1e keuze bij pneumonie (met onbekende verwekker):

w

Ciprofloxacine tab./susp.

Voeg ciprofloxacine toe 2 dd 500 mg per os gedurende 7 dagen of overweeg in te sturen naar het ziekenhuis. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Bij onvoldoende verbetering van pneumonie na 48 uur toevoegen:

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Aspiratiepneumonie:

Ceftriaxon injectie +

Lidocaïne

Indien orale intake niet mogelijk is 1 dd 1000 mg i.m. gedurende 5 dagen, LET OP! Altijd oplossen in 3,5ml lidocaïne 1%, zodat een totaal oplossing van 3,8 ml wordt verkregen. Zonder lidocaïne is dit zeer pijnlijk. Diep intra-musculair in een grote spier toedienen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Indien mogelijk, switch dan naar oraal; amoxicilline+calvulaanzuur.

Co-Trimoxazol

2 dd 960 mg per os, gedurende 7 dagen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

2e keuze bij pneumonie (met onbekende verwekker):

Amoxicilline+clavulaanzuur tabl./susp.

3 dd 625 mg tab. of 3 dd 10 ml susp. 250/62,5 mg / 5 ml (100 ml flacon) als moet worden gemalen, gedurende 7 dagen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Indien orale intake niet mogelijk is 1 dd 1000 mg i.m. gedurende 5 dagen, LET OP! altijd oplossen in 3,5 ml lidocaïne 1%, zodat een totaal oplossing van 3,8 ml wordt verkregen. Zonder lidocaïne is dit zeer pijnlijk. Diep intra-musculair in een grote spier toedienen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Indien mogelijk, switch dan naar oraal; amoxicilline+calvulaanzuur.

Clindamycine

3 dd 600 mg per os gedurende 7 dagen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Bij onvoldoende verbetering van een aspiratiepneumonie na 48 uur toevoegen:

Ondersteunende maatregelen bij lage luchtweginfecties

• Dehydratie: stimuleer orale vochtintake (streef naar 1,5 liter/dag) en start zo nodig parenterale vochttoediening. zie hoofdstuk dehydratie (109).
• Bronchospasme: start met bronchodilatantia (middels dosisaerosol met voorzetkamer of middels verneveling), zie o.a. hoofdstuk excacerbatie COPD (072).
• Zuurstof-saturatie (gemeten of cyanose tong): streven naar een minimale zuurstofsaturatie (SpO2) van 92%. Zo nodig starten met zuurstoftoediening. Zie hieronder.
• Opioïdengebruik: wees bij curatief beleid, binnen kaders van proportioneel gebruik, niet terughoudend met opioïden. Zie hieronder voor de medicatie.

Morfine

Starten met 6x daags 2,5-5 mg morfine via venflon i.m. of s.c.. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen.

Denk aan toevoegen Movicolon of lactulose!

Oxycodon MVA

5 mg 2 dd (langwerkend).  Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Denk aan toevoegen Movicolon of lactulose!

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Gevoel van benauwdheid behandelen:

Oxycodon

5 mg tot 6x daags (kortwerkend).  Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Denk aan toevoegen Movicolon of lactulose!

• Sufheid: kritische beoordeling van indicatie voor sufheid- inducerende middelen, zoals benzodiazepinen. Evt. (tijdelijk) stoppen er mee.
• Bij tekens van herstel starten met opbouwend mobilisatieschema (betrekken van fysiotherapeut).

Zie ook voor de ondersteunende maatregelen bij de meest voorkomende symptomen van lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen (kortademigheid, hoesten, droge mond, verminderde  intake van vocht en voeding, pijn, uitdroging, obstipatie, delier, en koorts) FTO’s Archipel en de richtlijnen van Pallialine. Voor pijn wordt tevens verwezen naar de Verenso-richtlijn Pijn bij ouderen en voor delier naar de NVKG-richtlijn Delier.

Bron: Verenso - Lage luchtweginfecties

w

w

w

w

w

w

LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5mg (=0,5ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38ml (=3,8mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10mg = 1ml) er komt dan 0,78ml (=7,8mg) subcutaan.

LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).

Lactulose

Macrogol (Movicolon™)

1-2 dd 15-30 ml (dag 1-3 30 ml), werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel: het plakt en heeft geen voorkeur bij diabeten).

1 dd 1-2 sachets, werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel; veel patiënten vinden de oplossing vies smaken, dit kan voorkomen worden door de oplossing met siroop op smaak te brengen).

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Toevoegen bij opiaten om obstipatie te voorkomen

• Bij uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling 6 liter/minuut zuurstof met masker geven, zo snel mogelijk afbouwen i.v.m. risico op hypercapnie. Streefwaarde 90-92%, en dan zuurstof afbouwen / minderen. Bij COPD patiënten zijn eventueel lagere grenswaarden geldig.
• Bij hypoxie bij saturatie <92% of daling van 3% t.o.v. normaalwaarde bij een patiënt die chronisch zuurstof gebruikt.
• Continue zuurstoftherapie bij chronisch respiratoir falen (d.w.z. pO2 < 8,0 kPa of 60 mmHg of SaO2 < 89% ). Zie ook START - Criteria (083)

Zuurstof therapie:

Onderzoek laat zien dat het gebruik van oraal of parenteraal morfine en codeïne een effect heeft op dyspnoe. Naar het effect van andere opioïden, zoals fentanyl, oxycodon en hydromorfon, is te weinig onderzoek verricht. Er kunnen geen uitspraken gedaan worden over de effectiviteit. Verneveling van morfine of furosemide is niet effectief.

Met morfine kan gestart worden wanneer luchtwegmedicatie (zoals luchtwegverwijders en corticosteroïden voorgeschreven in adequate doseringen) geen verlichting van de kortademigheid meer geeft en zo mogelijk comorbiditeit (bijv. hartfalen) als oorzaak van de kortademigheid is uitgesloten en/of behandeld.

De luchtwegmedicatie wordt daarbij gecontinueerd. Proportioneel toegediende opioïden geven geen versnelling van het overlijden bij mensen met ernstig COPD! Terughoudendheid bij het starten van morfine is dan ook niet nodig en leidt enkel tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven door de ervaren ernstige kortademigheid. Er dient gelet te worden op eventuele bijwerkingen en deze behoren adequaat behandeld te worden.

Naslagwerk en bronvermelding:

Formularium - COVID-19 (078)

Formularium - START-STOPP criteria tractus respiratorius (083)

Ephor / Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen - Ephor is er voor te zorgen dat de oude patiënt beter farmacotherapeutisch wordt behandeld.

Bron: Oncoline (onder het hoofdstuk dyspneu)

Verenso - Lage luchtweginfecties

NHG standaard - Acuut hoesten

NHG standaard - Astma bij volwassenen

NHG standaard - COPD

Als COPD-patiënt hoofdpijn aangeeft of suf wordt onder zuurstofsuppletie: vraag dan aan de zorg om onmiddellijk te overleggen met arts i.v.m. kans op hypercapnie!

w

w

Achtergrond informatie morfinegebruik bij dyspneu:

w

Ceftriaxon injectie +

Lidocaïne

w

w

2020-01-13 Lage Luchtweginfecties.pptx PowerPoint-presentatie