Lage luchtweginfecties (pneumonie)
Zie voor het bepalen of er gestart moet worden met antibiotica bij hoesten als hoofdklacht het stroomdiagram “acuut hoesten” en bij koorts en/of delier als hoofdklacht het stroomdiagram “koorts en/of delier”. Voor achtergrond informatie over lage luchtweginfecties zie deze pagina (074)
Stroomdiagram lage luchtweg infecties (pneumonie) ingangsklacht “acuut hoesten”
Deze Verenso richtlijn is bedoeld voor oudere patiënten in verpleeghuizen.
(*) Geen duur van klachten toegevoegd, zoals in NHG standaard omdat kwetsbare ouderen eerder gezien (dienen te) worden.
(**) Klinische indruk arts, rekening houdend met ernst ziekte verschijnselen, waaronder dyspnoe, tachycardie, hypotensie en lage saturatie.
(+) Klinisch oordeel arts doorslaggevend. (als een patiënt kort na het ontstaan van de ziekte verschijnselen wordt gezien (<3 dagen) kan het CRP nog stijgende zijn.)
(#) Waarschijnlijkheidsdiagnose “lage luchtweginfecties” alleen gerechtvaardigd, indien er sterke verdenking is op infectieuze oorzaak en geen ander focus gevonden kan worden.
Expectatief, actief vervolgen, z.n.
revisie (+)
Geen LLWI,
andere diagnose
Ernstig zieke
Patiënt (**)
Systemische verschijnselen: koorts,tachycardie, hypotensie, delier
Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen
Start AB, maar sluit andere oorzaken uit, in het bijzonder bij afwezigheid van koorts (#)
Luchtweggerelateerde verschijnselen: tachypneu, dyspnoe
Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen
Stroomdiagram lage luchtweg infecties (pneumonie) ingangsklacht “koorts en/of delier”
Deze Verenso richtlijn is bedoeld voor oudere patiënten in verpleeghuizen.
(*) Geen duur van klachten toegevoegd, zoals in NHG standaard omdat kwetsbare ouderen eerder gezien (dienen te) worden.
(**) Klinische indruk arts, rekening houdend met ernst ziekte verschijnselen, waaronder dyspnoe, tachycardie, hypotensie en lage saturatie.
(+) Klinisch oordeel arts doorslaggevend. (als een patiënt kort na het ontstaan van de ziekte verschijnselen wordt gezien (<3 dagen) kan het CRP nog stijgende zijn.)
(#) Waarschijnlijkheidsdiagnose “lage luchtweginfecties” alleen gerechtvaardigd, indien er sterke verdenking is op infectieuze oorzaak en geen ander focus gevonden kan worden.
Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen
Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen
Start AB, maar sluit
andere oorzaken uit,
in het bijzonder bij afwezigheid van
koorts (#)
Expectatief, actief vervolgen, z.n.
revisie (+)
Geen LLWI, andere
diagnose
Start AB, maar sluit
andere oorzaken uit,
in het bijzonder bij afwezigheid van
koorts (#)
Ernstig zieke
patiënt (**)
Nieuwe, eenzijdige ausculatoire afwijkingen
Medicamenteuze behandeling lage luchtweginfecties (pneumonie) volgens het formularium
3 dd 625 mg tab. of 3 dd 10 ml susp. 250/62,5 mg / 5 ml (100 ml flacon) als moet worden gemalen, gedurende 5 dagen. Bij traag herstel; 7 dagen behandeling. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
1e keuze bij pneumonie (met onbekende verwekker):
Bij onvoldoende verbetering van pneumonie na 48 uur toevoegen:
Indien orale intake niet mogelijk is 1 dd 1000 mg i.m. gedurende 5 dagen, LET OP! Altijd oplossen in 3,5ml lidocaïne 1%, zodat een totaal oplossing van 3,8 ml wordt verkregen. Zonder lidocaïne is dit zeer pijnlijk. Diep intra-musculair in een grote spier toedienen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
Indien mogelijk, switch dan naar oraal; amoxicilline+calvulaanzuur.
2e keuze bij pneumonie (met onbekende verwekker):
3 dd 625 mg tab. of 3 dd 10 ml susp. 250/62,5 mg / 5 ml (100 ml flacon) als moet worden gemalen, gedurende 7 dagen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
Indien orale intake niet mogelijk is 1 dd 1000 mg i.m. gedurende 5 dagen, LET OP! altijd oplossen in 3,5 ml lidocaïne 1%, zodat een totaal oplossing van 3,8 ml wordt verkregen. Zonder lidocaïne is dit zeer pijnlijk. Diep intra-musculair in een grote spier toedienen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
Indien mogelijk, switch dan naar oraal; amoxicilline+calvulaanzuur.
Bij onvoldoende verbetering van een aspiratiepneumonie na 48 uur toevoegen:
Ondersteunende maatregelen bij lage luchtweginfecties
- Dehydratie: stimuleer orale vochtintake (streef naar 1,5 liter/dag) en start zo nodig parenterale vochttoediening. zie hoofdstuk dehydratie (109).
- Bronchospasme: start met bronchodilatantia (middels dosisaerosol met voorzetkamer of middels verneveling), zie o.a. hoofdstuk excacerbatie COPD (072).
- Zuurstof-saturatie (gemeten of cyanose tong): streven naar een minimale zuurstofsaturatie (SpO2) van 92%. Zo nodig starten met zuurstoftoediening. Zie hieronder.
- Opioïdengebruik: wees bij curatief beleid, binnen kaders van proportioneel gebruik, niet terughoudend met opioïden. Zie hieronder voor de medicatie.
Starten met 6x daags 2,5-5 mg morfine via venflon i.m. of s.c.. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen.
Denk aan toevoegen Movicolon of lactulose!
Gevoel van benauwdheid behandelen:
- Sufheid: kritische beoordeling van indicatie voor sufheid- inducerende middelen, zoals benzodiazepinen. Evt. (tijdelijk) stoppen er mee.
- Bij tekens van herstel starten met opbouwend mobilisatieschema (betrekken van fysiotherapeut).
Zie ook voor de ondersteunende maatregelen bij de meest voorkomende symptomen van lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen (kortademigheid, hoesten, droge mond, verminderde intake van vocht en voeding, pijn, uitdroging, obstipatie, delier, en koorts) FTO’s Archipel en de richtlijnen van Pallialine. Voor pijn wordt tevens verwezen naar de Verenso-richtlijn Pijn bij ouderen en voor delier naar de NVKG-richtlijn Delier.
LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5 mg (=0,5 ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5 ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22 ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38 ml (=3,8 mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10 mg = 1 ml) er komt dan 0,78 ml (=7,8 mg) subcutaan.
LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep (800).
1-2 dd 15-30 ml (dag 1-3 30 ml), werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel: het plakt en heeft geen voorkeur bij diabeten).
1 dd 1-2 sachets, werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel; veel patiënten vinden de oplossing vies smaken, dit kan voorkomen worden door de oplossing met siroop op smaak te brengen).
Toevoegen bij opiaten om obstipatie te voorkomen
- Bij uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling 6 liter/minuut zuurstof met masker geven, zo snel mogelijk afbouwen i.v.m. risico op hypercapnie. Streefwaarde 90-92%, en dan zuurstof afbouwen / minderen. Bij COPD patiënten zijn eventueel lagere grenswaarden geldig.
- Bij hypoxie bij saturatie <92% of daling van 3% t.o.v. normaalwaarde bij een patiënt die chronisch zuurstof gebruikt.
- Continue zuurstoftherapie bij chronisch respiratoir falen (d.w.z. pO2 < 8,0 kPa of 60 mmHg of SaO2 < 89% ). Zie ook START - Criteria (083)
Naslagwerk en bronvermelding:
Als COPD-patiënt hoofdpijn aangeeft of suf wordt onder zuurstofsuppletie: vraag dan aan de zorg om onmiddellijk te overleggen met arts i.v.m. kans op hypercapnie!
Het verschil in kwaliteit van zuurstof tussen een concentrator en flessengas
- Zuurstofconcentratoren scheiden zuurstof uit de lucht in de omgeving en leveren een continue stroom van zuurstof met een zuurstofpurity van ongeveer 90-95%. Dit betekent dat de zuurstof minder verontreinigd is en beter geschikt is voor langdurig gebruik.
- Flessengas daarentegen bevat zuurstof met een zuurstofpurity van ongeveer 99.5%, wat het ideaal is voor medische toepassingen. Flessengas wordt meestal gebruikt voor kortere periodes en biedt een directe en snelle bron van zuurstof.