Plan van aanpak antistolling bij diep veneuze trombose en longembolie

Bepaal de voorafkans op een DVT door het afnemen van de klinische beslisregel.

Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking DVT:


Bepaal het aantal punten volgens de Wells cirteria DVT:


 


Bereken de score:

Score < 2 DVT minder waarschijnlijk: volg algoritme 1 of direct algoritme 2

Score >= 2 DVT waarschijnlijk: volg algoritme 2


Algoritme 1

Bepaal D-dimeer:



Voorbeeld:

Bij een patiënt van 81 jaar met een lage Wells score wordt een D-dimeer bepaald. De afkapwaarde van de D-dimeer is in dit geval 81 x 10= 810. Alleen indien de D-dimeer hoger is dan 810, dient bij deze patiënt een echografie te worden verricht.

* Bron: ADJUST-PE Study, Righini et al, JAMA 2014


Algoritme 2

Compressie echografie been:

Negatief: DVT uitgesloten (tenzij zeer hoge verdenking of progressie klachten, dan echografie herhalen na 5-7 dagen).

Positief: DVT, start antistolling.

Bepaal de voorafkans op een longembolie door het afnemen van de klinische beslisregel.

Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking Longembolie:


Bepaal het aantal punten volgens de Wells cirteria longembolie:


 


Kans op longembolie:

<2 punten

2,0-6,0 punten

laag

gemiddeld

Diagnose longembolie:

< 2,0 punten

≥ 2.0 punten

onwaarschijnlijk

waarschijnlijk

≥ 6,0 punten

hoog

 Diagnostiek longembolie

 Diagnostiek diep veneuze trombose (DVT) van de benen

FTO 02-2016


 Wells criteria DVT

score

Maligniteit (die reeds behandeld wordt of behandeld is in de laatste 6 maanden of palliatieve therapie):

1

Paralyse, parese of recente gips immobilisatie van de benen:

1

Immobilisatie ( >=3 dagen), of grote operatie in de 12 voorafgaande weken waarbij algehele of lokale anesthesie is gebruikt:

1

Gelokaliseerde pijn in het beloop van de diepe venen:

1

Zwelling van het gehele been:

1

Verschil in kuitomvang sympt. been >=3 cm t.o.v. asympt. been (gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae):

1

Pitting oedeem van het symptomatische been:

1

Uitgezette oppervlakkige venen:

1

Diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis:

1

Alternatieve diagnose ten minste net zo waarschijnlijk als DVT:

-2

Wells criteria longembolie

score

Klinische verschijnselen van een DVT:

3

Geen andere verklaring voor klachten dan longembolie:

3

Hartfrequentie >100/minuut:

1,5

Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken:

1,5

Voorgeschiedenis met DVT of longembolie:

1,5

Hemoptoë:

1

Maligniteit:

1

De HAS-BLED score is bedoeld om het bloedingsrisico bij antistollingstherapie met bloedplaatjesremmers en stollingremmers (bloedverdunners) te bepalen.


Bepalen bloedingsrisico bij antistollingstherapie HAS-BLED score (506)



Algemene achtergrond informatie DOAC’s:

Er zijn momenteel 4 verschillende NOAC’s of DOAC’s op de Nederlandse markt (maart 2023). Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban.


NOAC of DOAC: met Non Vitamine K antagonist (VKA) Orale Anticoagulantia (NOAC) wordt hetzelfde bedoeld als Direct Werkende Orale Anticoagulantia (DOAC).


Werkingsmechanisme

Dabigatran is een reversibele, competitieve, direct werkende remmer van trombine.

Apixaban, edoxaban en rivaroxaban zijn factor Xa-remmers die selectief stollingsfactor Xa remmen.


Absolute Contra-indicaties DOAC’s

- ALAT, ASAT, AF > 2 x normaalwaarde

- Totaal bilirubine > 1,5 x normaalwaarde

- Actieve hepatititis A, B of C

- Leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen



Relatieve contra indicaties DOAC


Medicatie interacties (dus niet combineren)

Rifampicine, carbamezapine, fenytoïne en st. Janskruid (hypericum); deze verlagen de spiegels van DOAC

Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol en HIV-proteaseremmers zoals ritonavir; deze verhogen de spiegel van DOAC


Controle

Bij apixaban en edoxaban moet ook worden gekeken naar het lichaamsgewicht.

Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd.


Dosering bij DVT

De dosering van rivaroxaban na een doorgemaakte diepveneuze trombose is: start 3 weken 2 keer per dag 15 mg en daarna 1 keer per dag 20 mg.


Vergeten dosis

Als een DOAC 1 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis nimmer op de dag erna worden ingehaald, wel op dezelfde dag.

Als een DOAC 2 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis later op de dag worden ingehaald, ook al is dat 1 uur voor de volgende dosis.


Inname rivaroxaban

Rivaroxaban wordt bij voorkeur tijdens de maaltijd ingenomen om de kans op maagklachten zo klein mogelijk te houden.




Bron Instituut Verantwoord Medicatie gebruik (IVM) en het Farmacotherapeutisch Kompas


Dalteparine

200IE/kg lichaamsgewicht maximaal 18.000 IE per dag in 1 dosis. Gebruiken tot met acenocoumarol een goede INR-waarde is bereikt.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Bij acute DVT of longembolie: dalteparine + starten met VKA (vitamine K antagonist).  Zie Wells criteria trombose of embolie boven in deze pagina



Acenocoumarol

Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (505) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (506). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook HAS-BLED score (507) voor de risico’s van antistollings therapie. Zie voor het doseren van een VKA Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).


Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DVT of longembolie 6 maanden VKA (vitamine K antagonist) en bij herhaling levenslang VKA. Zie Wells criteria trombose of embolie boven in deze pagina



Acenocoumarol

Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (505) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (506). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook HAS-BLED score (507) voor de risico’s van antistollings therapie. Zie voor het doseren van een VKA Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).


Doseren van patiënten met VKA’s binnen Archipel:

Vanaf heden wordt de dosering van VKA’s door de trombosedienst gedaan voor de patiënten binnen Archipel. De dosering is vanaf nu zichtbaar in Medimo.


2e voorkeur, geeft iets meer risico op bloeding. 15 mg 2 dd voor 3 weken en daarna 1 dd 20 mg. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30-49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15-29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1 dd. Zie ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506). Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF).


1e voorkeur, is veiliger, heeft gunstigere bijwerkingen. Dosering eerst 7 dagen met 2 dd 10 mg starten en daarna starten 2 dd 5 mg.

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min): 2,5mg 2 dd.

Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 μmol/l: 2,5mg tweemaal per dag. Zie verder ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506). Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF).


Apixaban

Rivaroxaban

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia) DVT of longembolie 6 maanden antistolling met DOAC. Zie Wells criteria trombose of embolie boven in deze pagina



2018-09-24 DOAC vs VKA.pptx FTO presentatie

2018-07-02 DOAC's.pptx FTO presentatie

w

w

w

w

pagina 054

index | antistolling | atriumfibrilleren | hartfalen, myocardinf. & coronaire hz | CVA (neurologicus) | antistolling rond ingrepen | DVT & longembolie | antidotum cumarinederivaten | START - STOPP criteria


Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier werk afspraken met de Trombosedienst en Archipel

Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier wat te doen bij een nieuwe patiënt

Naslagwerk en bronvermelding:

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

NHG standaard - Atriumfibrilleren.

Federatie van Nederlandse trombosediensten; doseren van een VKA - Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges (PDF).

Hetcat.nl Centrum Antistolling & Trombosezorg - Informatie over antistolling.

Trombosebeen.nl - Patiënten informatie.

Trombose Dienst Eindhoven - informatie over antistolling.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management (017).

Formularium - Antistolling bij atriumfibrilleren (050).

Formularium - Switch tussen VKA & DOAC (506).

Formularium - Instellen VKA (505).

Formularium - Stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).

*


LINKS

FTO

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

verpleeghuisformularium

= werkvoorraad X

https://verpleeghuisformularium.nl

Versie 3-6-2024 (12.07)

G.T.R. Van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

w