Plan van aanpak antistolling bij diep veneuze trombose en longembolie
Bepaal de voorafkans op een DVT door het afnemen van de klinische beslisregel.
Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking DVT:
Bepaal het aantal punten volgens de Wells cirteria DVT:
Bereken de score:
Score < 2 → DVT minder waarschijnlijk: volg algoritme 1 of direct algoritme 2
Score >= 2 → DVT waarschijnlijk: volg algoritme 2
Algoritme 1
Bepaal D-dimeer:
- Patient < 50 jaar:
- ≤ 500ng/ml : DVT uitgesloten
- > 500ng/ml : Algoritme 2
- Patiënt > 50 jaar* :
- D-dimeer ≤ (leeftijd x 10) : DVT uitgesloten
- D-dimeer > (leeftijd x 10) : volg algoritme 2
Voorbeeld:
Bij een patiënt van 81 jaar met een lage Wells score wordt een D-dimeer bepaald. De afkapwaarde van de D-dimeer is in dit geval 81 x 10= 810. Alleen indien de D-dimeer hoger is dan 810, dient bij deze patiënt een echografie te worden verricht.
* Bron: ADJUST-PE Study, Righini et al, JAMA 2014
Algoritme 2
Compressie echografie been:
Negatief: DVT uitgesloten (tenzij zeer hoge verdenking of progressie klachten, dan echografie herhalen na 5-7 dagen).
Positief: DVT, start antistolling.
Bepaal de voorafkans op een longembolie door het afnemen van de klinische beslisregel.
Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking Longembolie:
Bepaal het aantal punten volgens de Wells cirteria longembolie:
Diagnostiek diep veneuze trombose (DVT) van de benen
|
Wells criteria DVT
|
score
|
|
Maligniteit (die reeds behandeld wordt of behandeld is in de laatste 6 maanden of palliatieve therapie):
|
1
|
|
Paralyse, parese of recente gips immobilisatie van de benen:
|
1
|
|
Immobilisatie ( >=3 dagen), of grote operatie in de 12 voorafgaande weken waarbij algehele of lokale anesthesie is gebruikt:
|
1
|
|
Gelokaliseerde pijn in het beloop van de diepe venen:
|
1
|
|
Zwelling van het gehele been:
|
1
|
|
Verschil in kuitomvang sympt. been >=3 cm t.o.v. asympt. been (gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae):
|
1
|
|
Pitting oedeem van het symptomatische been:
|
1
|
|
Uitgezette oppervlakkige venen:
|
1
|
|
Diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis:
|
1
|
|
Alternatieve diagnose ten minste net zo waarschijnlijk als DVT:
|
-2
|
|
Wells criteria longembolie
|
score
|
|
Klinische verschijnselen van een DVT:
|
3
|
|
Geen andere verklaring voor klachten dan longembolie:
|
3
|
|
Hartfrequentie >100/minuut:
|
1,5
|
|
Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken:
|
1,5
|
|
Voorgeschiedenis met DVT of longembolie:
|
1,5
|
|
Hemoptoë:
|
1
|
|
Maligniteit:
|
1
|
De HAS-BLED score is bedoeld om het bloedingsrisico bij antistollingstherapie met bloedplaatjesremmers en stollingremmers (bloedverdunners) te bepalen.
Bepalen bloedingsrisico bij antistollingstherapie → HAS-BLED score (506)
Algemene achtergrond informatie DOAC’s:
Er zijn momenteel 4 verschillende NOAC’s of DOAC’s op de Nederlandse markt (maart 2023). Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban.
NOAC of DOAC: met Non Vitamine K antagonist (VKA) Orale Anticoagulantia (NOAC) wordt hetzelfde bedoeld als Direct Werkende Orale Anticoagulantia (DOAC).
Werkingsmechanisme
Dabigatran is een reversibele, competitieve, direct werkende remmer van trombine.
Apixaban, edoxaban en rivaroxaban zijn factor Xa-remmers die selectief stollingsfactor Xa remmen.
Absolute Contra-indicaties DOAC’s
- Mitralisklepstenose en/of kleplijden met aanwezigheid mechanische kunstklep.
- Stent (hier komt een combinatie van 2 trombocytenaggregatieremmers in aanmerking).
- Leeftijd < 18 jaar
- Nierinsufficiëntie: eGFR < 15 ml/min (let hierbij op de keuze van de DOAC!)
- Leverfunctiestoornis (matige en ernstige levercirrose)
- ALAT, ASAT, AF > 2 x normaalwaarde
- Totaal bilirubine > 1,5 x normaalwaarde
- Actieve hepatititis A, B of C
- Leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen
- Zwangerschap(swens) of geven van borstvoeding
- Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen (uitzondering plaatjesremmers: ASA en clopidogrel e.a)
- Acute fase ACS en gebruik duale plaatjesremming
- Minder dan 2 weken na herseninfarct
- Anti-fosfolipidensyndroom
- Ernstige hypertensie die niet onder controle is
Relatieve contra indicaties DOAC
- Kleplijden met aanwezigheid van een verse bioprothese (<3 maanden)
- Nierfunctie stoornis eGFR<15
- Neurostimulator, intrathecaal catheter voor chronische pijn in situ
- Lichaamsgewicht 140 kg of BMI > 40; hierbij onvoldoende gegevens over werkzaamheid
Medicatie interacties (dus niet combineren)
Rifampicine, carbamezapine, fenytoïne en st. Janskruid (hypericum); deze verlagen de spiegels van DOAC
Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol en HIV-proteaseremmers zoals ritonavir; deze verhogen de spiegel van DOAC
Controle
Bij apixaban en edoxaban moet ook worden gekeken naar het lichaamsgewicht.
Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd.
Dosering bij DVT
De dosering van rivaroxaban na een doorgemaakte diepveneuze trombose is: start 3 weken 2 keer per dag 15 mg en daarna 1 keer per dag 20 mg.
Vergeten dosis
Als een DOAC 1 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis nimmer op de dag erna worden ingehaald, wel op dezelfde dag.
Als een DOAC 2 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis later op de dag worden ingehaald, ook al is dat 1 uur voor de volgende dosis.
Inname rivaroxaban
Rivaroxaban wordt bij voorkeur tijdens de maaltijd ingenomen om de kans op maagklachten zo klein mogelijk te houden.
Bron Instituut Verantwoord Medicatie gebruik (IVM) en het Farmacotherapeutisch Kompas
200IE/kg lichaamsgewicht maximaal 18.000IE per dag in 1 dosis. Gebruiken tot met acenocoumarol een goede INR-waarde is bereikt.
Bij acute DVT of longembolie: dalteparine + starten met VKA (vitamine K antagonist). Zie Wells criteria trombose of embolie boven in deze pagina
DVT of longembolie 6 maanden VKA (vitamine K antagonist) en bij herhaling levenslang VKA. Zie Wells criteria trombose of embolie boven in deze pagina
Naslagwerk en bronvermelding:
Doseren van patiënten met VKA’s binnen Archipel:
Vanaf heden wordt de dosering van VKA’s door de trombosedienst gedaan voor de patiënten binnen Archipel. De dosering is vanaf nu zichtbaar in Medimo.
2e voorkeur, geeft iets meer risico op bloeding. 15mg 2 dd voor 3 weken en daarna 1 dd 20mg. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30-49ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15-29ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15mg 1 dd. Zie ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506). Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF)
1e voorkeur, is veiliger, heeft gunstigere bijwerkingen. Dosering eerst 7 dagen met 2 dd 10 mg starten en daarna starten 2 dd 5 mg.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min): 2,5mg 2 dd.
Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60kg, of een serumcreatinine ≥ 133μmol/l: 2,5mg tweemaal per dag. Zie verder ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506). Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF)
DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia) DVT of longembolie 6 maanden antistolling met DOAC. Zie Wells criteria trombose of embolie boven in deze pagina
