Acenocoumarol

Dosering om 08:00 uur (i.v.m. dubbelparaferen). Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (505) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (506). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistollings therapie.

Zie voor het doseren van een VKA Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).

Interacties: De belangrijkste (absoluut gecontra-indiceerd) zijn cotrimoxazol, miconazol (alle toedieningsvormen), piroxicam, fenylbutazon, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium >100 mg/dag, combinatiepreparaat met vitamine k.



Acetylsalicylzuur

1 dd 80 mg (Voor direct effect: oplaaddosis 160 mg toedienen).

Denk aan maagbeschermer, zie hieronder een lijst wanneer er een indicatie is voor een maagbeschermer en hier het stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).

Fenprocoumon

Dosering om 08:00 uur (i.v.m. dubbelparaferen). Gebruiken voor moeilijk instelbare patiënten. Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (505) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (506). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistollings therapie.

Zie voor het doseren van een VKA Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).

Interacties: De belangrijkste (absoluut gecontra-indiceerd) zijn cotrimoxazol, miconazol (alle toedieningsvormen), piroxicam, fenylbutazon, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium >100 mg/dag, combinatiepreparaat met vitamine k.



2e voorkeur, geeft iets meer risico op bloeding. 20 mg 1 dd. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30-49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15-29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1 dd. Zie ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506)

Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF).


1e voorkeur, is veiliger, heeft gunstigere bijwerkingen. Dosering 5 mg 2 dd. Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min): 2,5 mg 2 dd.

Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 μmol/l: 2,5 mg tweemaal per dag. Zie verder ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506). Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF).


Apixaban

Rivaroxaban

Orale antistolling therapie ter preventie van trombo embolische complicaties

Bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat of bij paroxysmaal atriumfibrilleren is er bij vrouwen ouder dan 65 jaar en bij mannen ouder dan 75 jaar altijd een indicatie voor het starten van orale antistolling door middel van DOAC of vitamine K antagonisten VKA. Dit is al bij een CHADSVASC score (508) van 2 of meer.


Het bepalen van het risico op bloedingen doe je met HASBLED tabel (507) een score van 3 of hoger betekent een verhoogd risico waarbij voorzichtigheid en extra controle nodig is.

DOAC bij Archipel 1e keus.

VKA voorkeur bij kunsthartklep en reumatische mitralisklep stenose.


Indien voor beide soorten antistolling duidelijke contra indicaties bestaan kan het geven van acetylsalicylzuur overwogen worden, echter uit onderzoek blijkt dat acetylsalicylzuur voor preventie van trombo embolische incidenten bij patiënten > 75 jaar met AF niet effectief is gebleken. (Het beschermt nog wel tegen andere cardiovasculaire gebeurtenissen). Bovendien gelden voor acetylsalicylzuur relatief de zelfde contra indicatie met betrekking tot het verhoogde risico op bloedingen.



1) Verminderen van klachten tgv hoge ventrikel frequentie, door middel van béta-blokker en eventueel digoxine in combinatie met hartfalen. Bij relatief jonge vitale patiënten met een nieuw ontstaan van atriumfibrilleren valt cardioversie in overleg met een cardioloog te overwegen.

Zie ook behandeling formularium atriumfibrilleren (013)


2) Preventie van trombo embolische complicaties zoals TIA en CVA


Antistolling bij atriumfibrilleren


Atriumfibrilleren behandeling is tweeledig:



FTO Sam Schoon FTO 04-2022

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

VKA (Vitamine K antagonist)



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Trombocytenaggregatieremmer



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia)



Doseren van patiënten met VKA’s binnen Archipel:

Vanaf heden wordt de dosering van VKA’s door de trombosedienst gedaan voor de patiënten binnen Archipel. De dosering is vanaf nu zichtbaar in Medimo.


Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier wat te doen bij een nieuwe patiënt.

Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier werk afspraken met de Trombosedienst en Archipel.

Indicaties voor maagbescherming met protonpompremmer bij gebruik van een laaggedoseerd salicylaat zijn:

Zie hier het stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

Algemene achtergrond informatie DOAC’s:

Er zijn momenteel 4 verschillende NOAC’s of DOAC’s op de Nederlandse markt (maart 2023). Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban.


NOAC of DOAC: met Non Vitamine K antagonist (VKA) Orale Anticoagulantia (NOAC) wordt hetzelfde bedoeld als Direct Werkende Orale Anticoagulantia (DOAC).


Werkingsmechanisme

Dabigatran is een reversibele, competitieve, direct werkende remmer van trombine.

Apixaban, edoxaban en rivaroxaban zijn factor Xa-remmers die selectief stollingsfactor Xa remmen.


Absolute Contra-indicaties DOAC’s

- ALAT, ASAT, AF > 2 x normaalwaarde

- Totaal bilirubine > 1,5 x normaalwaarde

- Actieve hepatititis A, B of C

- Leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen



Relatieve contra indicaties DOAC


Medicatie interacties (dus niet combineren)

Rifampicine, carbamezapine, fenytoïne en st. Janskruid (hypericum); deze verlagen de spiegels van DOAC

Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol en HIV-proteaseremmers zoals ritonavir; deze verhogen de spiegel van DOAC


Controle

Bij apixaban en edoxaban moet ook worden gekeken naar het lichaamsgewicht.

Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd.


Dosering bij DVT

De dosering van rivaroxaban na een doorgemaakte diepveneuze trombose is: start 3 weken 2 keer per dag 15 mg en daarna 1 keer per dag 20 mg.


Vergeten dosis

Als een DOAC 1 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis nimmer op de dag erna worden ingehaald, wel op dezelfde dag.

Als een DOAC 2 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis later op de dag worden ingehaald, ook al is dat 1 uur voor de volgende dosis.


Inname rivaroxaban

Rivaroxaban wordt bij voorkeur tijdens de maaltijd ingenomen om de kans op maagklachten zo klein mogelijk te houden.



Bron Instituut Verantwoord Medicatie gebruik (IVM) en het Farmacotherapeutisch Kompas


2018-09-24 DOAC vs VKA.pptx FTO presentatie

2018-07-02 DOAC's.pptx FTO presentatie

w

w

w

w

pagina 050

index | antistolling | atriumfibrilleren | hartfalen, myocardinf. & coronaire hz | CVA (neurologicus) | antistolling rond ingrepen | DVT & longembolie | antidotum cumarinederivaten | START - STOPP criteria


Naslagwerk en bronvermelding:

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

NHG standaard - Atriumfibrilleren.

Federatie van Nederlandse trombosediensten; doseren van een VKA - Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges (PDF).

Hetcat.nl Centrum Antistolling & Trombosezorg - Informatie over antistolling.

Trombosebeen.nl - Patiënten informatie.

Trombose Dienst Eindhoven - informatie over antistolling.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management (017).

Formularium - Antistolling bij atriumfibrilleren (050).

Formularium - Switch tussen VKA & DOAC (506).

Formularium - Instellen VKA (505).

Formularium - Stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).

*


LINKS

FTO

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

verpleeghuisformularium

= werkvoorraad X

https://verpleeghuisformularium.nl

Versie 3-6-2024 (12.07)

G.T.R. Van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

w