medicatie review 534

Zorg dat de volgende gegevens aanwezig en in het dossier bijgewerkt zijn:

Allergieën en overgevoeligheden (862) in Medimo?
Contra-indicaties (861) (onderliggende aandoeningen / medicatie malen enz.) vermeld in Medimo?
Medische voorgeschiedenis compleet in Ysis?
Gegevens uit lichamelijk onderzoek (bijvoorbeeld bloeddruk, pols, gewicht) nagezien?
Meetwaarden van het laboratorium over de afgelopen 12 maanden (nierfunctie, leverfunctie, evt. HbA1c, cholesterol, serumconcentraties enz.) nagezien?

Review voorbereiden:

Zorg dat het behandelplan correct is ingevuld:

Alle medicatie hierin vernoemen met diagnose (= probleem), doel en actie (alle voorgeschreven medicatie moet een doel voor de patiënt hebben!).
Alle relevante diagnoses vernoemen in het behandelplan, ook al is besloten hiervoor geen medicatie voor te schrijven (dit dan wel vermelden in het behandelplan).
Bij al de gebruikte medicatie zo nodig het laboratorium en/of lichamelijke onderzoek vermelden.
Let op de START en STOPP (530) criteria, wordt hieraan voldaan?

Guido van Laere 03-2023

Voorbeeld van een behandelplan:

	BEHANDELPLAN
	Probleem	Doel	Actie
S	Diabetes type 2	CVRM + bloedsuikers binnen normaalwaarden	Metformine + gliclazide 1x / 3 maanden lab nuchter glucose 1x / jaar lab HbA1c + MDRD
	Myocard infarct	CVRM	Metoprolol + acetylsalicylzuur + simvastatine + pantoprazol
	Hypertensie	CVRM	Lisinopril + hydrochloorthyazide 1x / 3 maanden pols en tensie meten 1x / 6 maanden lab MDRD + Na + K + kreatinine
	Obstipatie	Obstipatie voorkomen	Movicolon
	Pijnklachten rug t.g.v. wevelfractuur	Pijnbestrijding	Oxycodon + Movicolon
	Risico op vitamine D deficiëntie en osteoporose	Osteoporose en spierzwakte voorkomen	Colecalciferol + calcium + alendroinezuur (gestart 11-2021)
	Verhoogd risico op influenza	Influenza besmetting voorkomen	Jaarlijks influenza vaccinatie
P	Depressie	Stemming verbeteren	Nortriptyline 1x / 6 maanden spiegel nortriptyline bepalen Omgangsplan psycholoog

Past de voorgeschreven dosering bij de indicatie.
Is de voorgeschreven dosering veilig (sterkte, frequentie, duur, lab).
Past de voorgeschreven dosering bij de nierfunctie en leeftijd van de patiënt (557).
Wordt zoveel mogelijk volgens het formularium voorgescheven? Dit omzetten?

Is de indicatie nog steeds aanwezig (let vooral op crème en zalven zonder stop datum).
Zijn er middelen met een interactie (kan het gelijktijdig worden ingenomen… enz.).
Is bij pijnmedicatie in Medimo aangegeven wat de reden van voorschrijven is?
Wordt de zo nodig medicatie nog gebruikt? Kijk tot 12 weken terug in Medimo (854).

Onder het “probleem” alle relevante diagnoses vermelden, bij de “actie” de medicatie, lab onderzoek en het lichamelijk onderzoek vermelden. Geen doseringen van medicatie in het behandelplan vermelden! Dit is altijd terug te vinden in Medimo.

Besteed vooral aandacht aan de volgende combinaties van problemen en geneesmiddelen:

Probleem:	Niet vergeten toe te voegen of te controleren:	Zie in formularium:
Atriumfibrilleren	Antistolling (apixaban) en eventueel betablokker, calciumantagonist en/of digoxine voorgeschreven?	Zie atriumfibrilleren (013).
ACE-remmer of ARB (AT2-antagonist)	Niet combineren.	Zie hypertensie (012).
Chronisch corticosteroïden gebruik	Bisfosfonaat gebruiken?	Zie osteoporose (182).
CVA (niet bloedig)	Clopidogrel of acetylsalicylzuur gebruikt?	Zie CVA (139).
Diabetes	Zo nodig een statine naast de diabetes medicatie voorgeschreven?	Zie diabetes (314).
Digoxine gebruik	Is dit middel in de laagst mogelijke dosering voorgeschreven? Is er lab onderzoek gedaan?	Zie chronisch hartfalen (015) en atriumfibrilleren (013).
Hart en vaatziekten	Acetylsalicylzuur (of clopidogrel) + zo nodig statine (+ zo nodig protonpomremmer).	Zie CVRM (017) en schema protonpompremmers (090).
Chronisch hartfalen	ACE-remmer (of op indicatie ARB) + betablokker voorgeschreven?	Zie chronisch hartfalen (016).
CVA + peptische aandoening	Clopidogrel + pantoprazol (bij voorkeur geen esomeprazol!) Voorgeschreven?	Zie CVA (139) en schema protonpompremmers (090).
Medicatie malen + protonenpomremmer	Esomeprazol gebruikt?	Zie schema protonpompremmers (090).
Medicatie malen + CVA + peptische aandoening	Clopidogrel + lansoprazol gebruikt?	Zie schema protonpompremmers (090).
Morfine gebruik	Laxeermiddel en daarnaast eventueel antipsychoticum en/of anti-emetica voorgeschreven?	Zie obstipatie (092).
Nitraatgebruiker zonder antistollling	Naast een nitraat altijd anticoagulantia voorgeschreven?	Zie angina pectoris (011).
Nitraatgebruiker zonder statine	Naast een nitraat altijd een statine voorgeschreven ongeacht de cholesterolwaarde?	Zie angina pectoris (011).
NSAID gebruik (314)	Protonpompremmers (pantoprazol, esomeprazol of lansoprazol) voorgeschreven?	Zie schema protonpompremmers (090).
Osteoporose	Colecalciferol (+ zo nodig calcium + alendroinezuur)?	Zie osteoporose (182).
Ouderen	Colecalciferol standaard voorgeschreven?	Zie osteoporose (182).
Apixaban gebruik	De juiste dosering bij de nierfunctie van de patiënt?	Zie medicatie bij gestoorde nierfunctie (559).
Steroiden zalf / créme	Is er naast de steroïden ook een indifferente zalf/crème voorgeschreven?	Zie steroiden voor de huid (222).
Thiazide diureticum i.c.m. lis-diureticum	Thiazide diureticum bij gelijktijdig gebruik van een lis-dureticum kan diverse klachten uitlokken.	Zie STOPP criteria B8 (530).

Zorg dat je na een “medicatie review” samen met de zorg (en eventueel psycholoog) overlegd of de voorgestelde aanpassingen al dan niet kunnen worden ingezet. Het gaat dan natuurlijk alleen om de gedrag beïnvloedende medicatie (pijn, onrust, angst, stemming enz.) en laxantia.

Medicatie review

Controleer van de voorgeschreven medicatie:

Houd het plan kort en bondig, dat maakt het overzichtelijk en snel leesbaar.

pagina 534