Stappenplan diabetes type II

FTO 06-2019


1-3 dd tijdens of na de maaltijd, max. 3000mg / dag (vanwege groot risico op maagdarmklachten (>10%) wordt gebruik tijdens de maaltijd geadviseerd).

Clcr 60-89 ml/min: max. 3000 mg/dag in 2-3 doses;

Clcr 45-59 ml/min: max. 2000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;

Clcr 30-44 ml/min: max. 1000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;

Clcr 10-30> 1x 500 mg. Zie verder ook laboratoriumonderzoek metformine (603).

Bijwerkingen: frequent diarree.


Tolbutamide

Start 1dd 500 mg, zo nodig iedere week individueel ophogen met 500 mg tot max 2 gram. Dosis tot 1 gram 1dd ’s ochtends. Bijwerkingen overgevoeligheidsreactie's. Mag gemalen worden.

Metformine

STAP 2 + 3 ORALE ANTIDIABETICA

Gliclazide

Gliclazide langwerkend: start 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd.

Gliclazide middellangwerkend: start 80 mg 1 dd, max. 80 mg 3 dd.

Mag bij lichte tot matige nierfunctiestoornis worden gebruikt. Mag niet gemalen worden.

Let op! Twee verschillende tabletpreparaten, dus verschillende farmacokinetische eigenschappen. Wissel niet tussen de preparaten en combineer ze niet!


Dosering + opmerkingen

Stap 2 metformine



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 3 SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)

1e keus



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 3 SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)

2e keus

Geneesmiddelnaam

Leefstijladviezen

 Stap 1

Ga na drie maanden naar stap 2.

Ga direct naar stap 4.

Ga direct naar stap 2.

 Stap 2

 Stap 3

 Stap 4

Intensieve insuline therapie

 Stap 5

Voeg pioglitazon toe.

Stap 3a

Voeg DPP-4 remmer of GLP-1 agonist toe (niet routinematig)


Stap 3b

Niet volgens het Archipel formularium

Geef zo nodig een statine bij diabetes bij een levensverwachting groter dan 2 jaar, zie hiervoor formularium; cardiovasculair risico management (016).

DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten als alternatief voor (intensiveren van) insuline bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn of als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. De BMI bepaalt keuze voor DPP4 of GLP1 :  



Start metformine

Voeg SU-derivaat toe

Voeg insuline toe


 bron: NHG standaard - Diabetes mellitus type 2

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w

- Eerste keus: isofane (NPH) insuline bij het naar bed gaan of 2x daags.

- Bij nachtelijke hypo’s bij gebruik van isofane (NPH) insuline of voorkeur voor 1x daags i.p.v. 2x daags injecteren: langwerkend insuline.

- Bij HbA1c>75: humane mix-insuline gebruiken.

- Bij problematische hypo’s of wenselijkheid van insuline toediening rond de maaltijd: analoge mix-insuline .


Zie ook pdf overzicht “insuline's en hun profielen”.

insuline_profielen.pdf

STAP 4 + 5 INSULINE

HOE TE STARTEN MET INSULINE:

1 dd insuline toevoegen aan orale antidiabetica:

Start 10 EH (middel)langwerkende insuline (voorkeur: NPH-insuline) tussen 18-22 uur

Dagelijks nuchter glucose bepalen en zo nodig elke 2-3 dagen ophogen


Switchen naar 2 dd mixinsuline.

Neem 80% van dagdosis insuline van 1 dd regime.

Verdeel EH: 2/3 voor ontbijt & 1/3 voor het avondeten.

Insuline aspart (Novorapid™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, max na 1-3 uur, houdt 2-5 uur aan.


Insuline glargine (Lantus™)

Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline aspart / insuline aspart protamine

(Novomix™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline isofane (Humuline NPH™)

(Insulatard™)

1-2x daags. Werking binnen 1-2 uur, houdt 14-24 uur aan.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.



Insuline humane (Mixtard™ of Humuline™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.


Insuline detemir (Levemir™)

Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Basaal bolusregime

Basaalbolus toevoegen aan langwerkend insuline: Continueer gebruikelijke  1 dd (middel)langwerkende insuline. Start daarnaast 4 EH snelwerkend insuline bij maaltijd. Zo nodig verhogen per 2 EH.

Van 2x dd naar basaal bolus: 80% dagdosis verdelen in 4 delen: 3x 20% snelwerkende insuline bij maaltijden & 40% (middel)-langwerkende insuline voor de nacht.

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 kortwerkende insuline



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 middellangwerkende insuline



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 langwerkende insuline



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 mix van kort en langwerkende insuline



Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w

Stel eerst de diagnose DM bij:

index | endocrien | diabetes | stappenplan diabetes type II | hypoglycemie | DM in laatste levensfase | START-STOPP criteria | lab. onderzoek diabetes (laboratorium) | schildklier

pagina 314

Naslagwerk en bronvermelding:

NHG standaard - Diabetes mellitus type 2

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.


Formularium - Cardiovasculair Risico Management (017)

Formularium - Hypercholesterolemie (018)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (515)

*


EXTERNE LINKS

FTO

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 4-1-2022 (10.98)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

PROBLEEMGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w