1-3 dd tijdens of na de maaltijd, max. 3000mg / dag (vanwege groot risico op maagdarmklachten (>10%) wordt gebruik tijdens de maaltijd geadviseerd).

Clcr 60-89 ml/min: max. 3000 mg/dag in 2-3 doses;

Clcr 45-59 ml/min: max. 2000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;

Clcr 30-44 ml/min: max. 1000 mg/dag in 2-3 doses en de begindosis is maximaal de helft van de maximale dosis;

Clcr 10-30> 1x 500 mg.

Bijwerkingen: frequent diarree.


Tolbutamide

Start 1dd 500 mg, zo nodig iedere week individueel ophogen met 500 mg tot max 2 gram. Dosis tot 1 gram 1dd ’s ochtends. Bijwerkingen overgevoeligheidsreactie's. Mag gemalen worden.

Metformine

STAP 2 + 3 ORALE ANTIDIABETICA

Gliclazide

Gliclazide langwerkend: start 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd.

Gliclazide middellangwerkend: start 80 mg 1 dd, max. 80 mg 3 dd.

Mag bij lichte tot matige nierfunctiestoornis worden gebruikt. Mag niet gemalen worden.

Let op! Twee verschillende tabletpreparaten, dus  verschillende farmacokinetische eigenschappen. Wissel niet tussen de preparaten en combineer ze niet!


Stappenplan diabetes type II

- Eerste keus: isofane (NPH) insuline bij het naar bed gaan of 2x daags.

- Bij nachtelijke hypo’s bij gebruik van isofane (NPH) insuline of voorkeur voor 1x daags i.p.v. 2x daags injecteren: langwerkend insuline.

- Bij HbA1c>75: humane mix-insuline gebruiken.

- Bij problematische hypo’s of wenselijkheid van insuline toediening rond de maaltijd: analoge mix-insuline .


Zie ook pdf overzicht “insuline's en hun profielen”.

insuline_profielen.pdf

STAP 4 + 5 INSULINE

HOE TE STARTEN MET INSULINE:

1 dd insuline toevoegen aan orale antidiabetica:

Start 10 EH (middel)langwerkende insuline (voorkeur: NPH-insuline) tussen 18-22 uur

Dagelijks nuchter glucose bepalen en zo nodig elke 2-3 dagen ophogen


Switchen naar 2 dd mixinsuline.

Neem 80% van dagdosis insuline van 1 dd regime.

Verdeel EH: 2/3 voor ontbijt & 1/3 voor het avondeten.

Insuline aspart (Novorapid™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, max na 1-3 uur, houdt 2-5 uur aan.


Insuline glargine (Lantus™)

Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline aspart / insuline aspart protamine

(Novomix™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Insuline isofane (Humuline NPH™)

(Insulatard™)

1-2x daags. Werking binnen 1-2 uur, houdt 14-24 uur aan.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.



Insuline humane (Mixtard™ of Humuline™)

Kan vlak voor, tijdens of na de maaltijd worden toegediend. Werking binnen 10-20 min, maximaal na 1-4 uur, werkingsduur tot 24 uur.

Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.


Insuline detemir (Levemir™)

Werking ca 24 uur. Insuline hoeveelheid splitsen in 2 injecties vanaf 50 EH. Bij geconcentreerde insulines zoals bijv. Toujeo kan het afwijken van deze regel.

Basaal bolusregime

Basaalbolus toevoegen aan langwerkend insuline: Continueer gebruikelijke  1 dd (middel)langwerkende insuline. Start daarnaast 4 EH snelwerkend insuline bij maaltijd. Zo nodig verhogen per 2 EH.

Van 2x dd naar basaal bolus: 80% dagdosis verdelen in 4 delen: 3x 20% snelwerkende insuline bij maaltijden & 40% (middel)-langwerkende insuline voor de nacht.

Dosering + opmerkingen

Stap 2 metformine



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 3 SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)

1e keus



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 3 SU-derivaten (sulfonylureumderivaten)

2e keus

Geneesmiddelnaam

Leefstijladviezen

 Stap 1

Ga na drie maanden naar stap 2.

Ga direct naar stap 4.

Ga direct naar stap 2.

 Stap 2

 Stap 3

 Stap 4

Intensieve insuline therapie

 Stap 5

Voeg pioglitazon toe.

Stap 3a

Voeg DPP-4 remmer of GLP-1 agonist toe (niet routinematig)


Stap 3b

Niet volgens het Archipel formularium

Geef altijd een statine bij diabetes bij een levensverwachting groter dan 2 jaar, ongeacht de lipiden waarde.

DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten als alternatief voor (intensiveren van) insuline bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn of als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. De BMI bepaalt keuze voor DPP4 of GLP1 :  

- BMI <30=keus1 DPP4,

- BMI 30-35= keus 1 DPP4, keus 2 GLP1,

- BMI >35= keus 1 GLP1, keus 2 DPP4.



Start Metformine

Voeg SU-derivaat toe

Voeg insuline toe


FTO 06-2019


 bron: NHG standaard - Diabetes mellitus type 2

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 kortwerkende insuline



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 middellangwerkende insuline



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 langwerkende insuline



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Stap 4-5 mix van kort en langwerkende insuline



Deze medicatie zit in de werkvoorraad Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

NHG standaard - Diabetes mellitus type 2

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.


Naslagwerk en bronvermelding:

Formularium - Cardiovasculair Risico Management zonder hart- en vaatziekten (016)

Formularium - Cardiovasculair Risico Management met hart- en vaatziekten (017)

Formularium - Richtlijn equivalent dosering statines (515)

Start met simvastatine 40mg/dag (of lager bij geringe LDL verhoging)

Switch naar atorvastatine 2- of 40mg/dag of rosuvastatine  10 of 20mg per dag

Stap 1

Verhoog atorvastatine tot max. 80mg/dag of rosuvastatine  tot max. 40mg per dag

Overweeg verwijzing naar specialist indien LDL< 2,5 niet wordt bereikt

Stap 2

Stap 3

Stap 4

10mg, 20mg, 40mg, 60mg of 80mg 1 dd ‘s avonds geven. 3 maandelijkse lab tot streefwaarde bereikt, daarna jaarlijks controle. Zie lab onderzoek (612).


10mg, 20mg, 40mg of 80mg 1 dd. 3 maandelijkse lab tot streefwaarde bereikt, daarna jaarlijks controle. Zie lab onderzoek (612).

5mg, 10mg, 20mg of 40mg 1 dd. 3 maandelijkse lab tot streefwaarde bereikt, daarna jaarlijks controle. Zie lab onderzoek (612).


Omdat de activiteit HMG-CoA-reductase rond middernacht het hoogst is, wordt geadviseerd cholesterolsyntheseremmers met een halfwaardetijd van 4 uur of korter (simvastatine) 's avonds in te nemen. Atorvastatine en rosuvastatine kunnen op elk moment van de dag worden ingenomen. Zie ook richtlijnen - equivalentdosering statines (515).

Simvastatine

Atorvastatine

Rosuvastatine

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Statine



Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

Stappenplan keuze maken voor statine

Statine

index | endocrien overzicht | diabetes | stappenplan diabetes type II | hypoglycemie | DM in laatste levensfase | START-STOPP criteria | laboratorium onderzoek diabetes (lab.) | schildklier

pagina 314


EXTERNE LINKS

ARCHIPEL

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 25-04-2021 (10.41)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= voorschijven door VS

Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

= lab. controle nodig

Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

= werkvoorraad

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

ONBEGREPENGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND