FTO casus bespreking 10-2019


Paracetamol

Diclofenac

500-1000mg per keer, max 4g/dag, bij chronisch gebruik 2,5g/dag. Bij terminale patiënten max 6g dd. Stap over op opiaten als 4 g per dag onvoldoende pijnstilling geeft. Paracetamol versterkt de werking van morfine, dus kan naast opiaten worden gegeven.


75mg i.m. bij acute pijn. Bij ouderen minder gewenst gezien het relatief hoog cardio-vasculair risicoprofiel (heeft een relatief laag gastro-intestinaal risicoprofiel) en risico op nierfunctiestoornis. Indicatie arthritis en eenmalig i.m. bij koliekpijn. LET OP dat men niet in een bloedvat injecteert (dus controleren d.m.v. optrekken van de spuit)! Zie lab onderzoek  (605).


Naproxen

2 dd 250-500mg, max 1000mg dd. Heeft een relatief hoog gastro-intestinaal risicoprofiel en laag cardiovasculair risicoprofiel. Zie lab onderzoek  (605).

Stappenplan pijn nociceptief

1e stap paracetamol en/of NSAID

2e stap opiaten toevoegen aan stap 1

 Altijd in combinatie met laxans (092) en eventueel in het begin eventueel met metoclopramide i.v.m. misselijkheid!

Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

1e stap paracetamol en/of NSAID



Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

LET OP! 2) Bij het geven van een kleine dosis morfine 5mg (=0,5ml) via een venflon naaldje, blijft een substantiële hoeveelheid achter in de ruimte van de venflonnaald. Van de 0,5ml blijft (alleen) bij de eerste gift 0,22ml in de venflon achter en komt dus maar 0,38ml (=3,8mg) subcutaan. Dit is op te lossen door eerste gift altijd hoger te doseren (bijvoorbeeld 10mg = 1ml) er komt dan 0,78ml (=7,8mg) subcutaan.

Morfine wordt meestal voorgeschreven als slow release preparaat. Het slow release principe maakt dat de morfine zeer geleidelijk vrijkomt (dit geldt zowel voor orale als voor rectale toediening). Bij een eenmaal ingestelde patiënt is dat een groot voordeel omdat het slow release preparaat slechts tweemaal daags ingenomen hoeft te worden. Het duurt echter 24 uur voordat het gewenste effect bereikt is. Meestal is dit geen probleem, zeker wanneer de patiënt goed geïnstrueerd wordt over het gebruik van doorbraakmedicatie (zie verder), die vooral in de beginfase noodzakelijk kan zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat titratie met orale toediening van een kortwerkend morfinepreparaat niet leidt tot betere pijnstilling. Indien een snel effect gewenst is, moet worden gestart met parenterale toediening van morfine (zie verder). Als geen snel effect noodzakelijk is, wordt bij een patiënt die nog geen morfine gebruikt gestart met morfine slow release 2 dd 20 mg p.o. (boven de 70 jaar 2 dd 10 mg). De standaarddosering van morfine slow release is tweemaal daags. Het effect wordt beoordeeld na 24 uur en zo nodig wordt de 24-uurs dosering verhoogd met 50-100%. In tegenstelling tot paracetamol en NSAID's is er bij opioïden geen ‘ceiling'-effect, dat wil zeggen dat er geen maximale dosis is waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden bereikt. Indien de patiënt morfine goed verdraagt, kan de dosering desnoods tot grammen per dag worden opgehoogd om het gewenste analgetische effect te bereiken.


Eventueel kan morfine slow release in tabletvorm tijdelijk als noodoplossing rectaal worden toegediend. De opname bij de rectale toedieningsweg is zeer onvolledig en wisselend, zeker indien er sprake is van obstipatie of diarree. Bij problemen met inname van slow release preparaten heeft de transdermale of parenterale toediening van opioïden sterk de voorkeur.


Morfine kan beter niet worden gegeven bij een leverinsufficiëntie of bij een kreatinineklaring <50 ml/min (voor berekening zie bij Farmacologische basisprincipes) in verband met cumulatie van morfine of actieve morfinemetabolieten. In dat geval zijn fentanyl, hydromorphon of methadon goede alternatieven.

 

In de terminale fase moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een verslechterende nierfunctie als gevolg van dehydratie. Indien er tekenen zijn van een morfine-intoxicatie (bijv. sterk vernauwde pupillen, toenemende sufheid of onrust bij een onveranderde dosering) of van dehydratie en/of nierfunctiestoornissen, moet overwogen worden om de dosering te verminderen of te switchen naar een opioïd dat niet door de nier wordt uitgescheiden. Anderzijds kan in de terminale fase de morfinebehoefte als gevolg van progressie van de ziekte juist toenemen.

Bron: oncoline


NSAID’s

Bij nierfunctiestoornissen worden NSAID's niet gebruikt. Bij een kreatinineklaring <50 ml/min worden morfine en oxycodon niet gebruikt. Fentanyl, hydromorfon en methadon kunnen wel worden voorgeschreven.


De kreatinineklaring kan berekend worden aan de hand van het serumkreatinine, het gewicht, het geslacht en de leeftijd volgens de formule:



                               








(140-leeftijd) x gewicht

serumkreatinine(μmol/l)

Kreatinineklaring = factor *    x

Fentanyl

1 pleister 12μg per 3 dagen individueel ophogen (bij slikklachten en/of gastro-intestinale klachten). De pleister van 12ug is te knippen tot een pleister van 6ug (van hoek naar hoek schuin doorknippen).  Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

Morfine


Doorbraakpijn en palliatievezorg 5-10mg 6dd im. of sc. Start dosering is minimaal 5mg. Per keer max 20mg i.m. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen. Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).



Oxycodon


Oxycodon retard


5-20mg 6dd. Bij doorbraakpijn zo nodig 1/6e of 15% van de dagdosering. NB: dosering oraal = 2-3x dosering sc of im. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen.  Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).


Start 2 dd 5-10mg, individueel ophogen. Ouderen start low go slow. Bij leverfalen / ernstige leverfunctiestoornis overweeg fentanyl ipv morfineelke 12 uur. Bij nierfunctiestoornis kan actieve metaboliet stapelen.  Zie ook formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

Patiënten voorlichting

Download link “Feiten en fabels over morfine”

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

2e stap opiaten toevoegen



LET OP! 1) Altijd voorschrijven in milliliters in Medimo! Zie hier de afspraken die we gemaakt hebben in de vakgroep.

Morfine

Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad

Macrogol (Movicolon™)


1-2 sachets dd, werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel; veel patiënten vinden het vies smaken).

Lactulose

1-2 dd 15-30 ml (dag 1-3 30ml), werkzaam na 1-2 dagen. (Nadeel: het plakt en heeft geen voorkeur bij diabeten).

Deze medicatie zit ook in de werkvoorraad

Oncoline - Richtlijnen voor de oncologische zorg onder verantwoordelijkheid van de meest relevante beroeps- of wetenschappelijke vereniging ontwikkeld, meestal volgens de evidence based methodiek.

Pallialine Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven. De richtlijnen zijn multidisciplinair en waar mogelijk evidence based opgesteld.

Verenso richtlijnen pijn Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen.

Naslagwerk en bronvermelding:

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Laxans (bij opiaten)



Formularium - equivalentdoseringen van opioïden (510).

Formularium - mengen van medicatie (505).

Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad

* factor = 1,23 voor mannen en 1,04 voor vrouwen

Bron: pallialine


Pantoprazol

Start 20 - 40mg, na 6 weken 20mg onderhoudsdosering. 20mg bij profylaxe ulcus en erosies tgv NSAID gebruik.


Esomeprazol

Start 20 - 40mg, na 6 weken 20mg onderhoudsdosering. 20mg bij profylaxe ulcus en erosies tgv NSAID gebruik. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.



Bij NIET malen van medicatie

Bij WEL malen van medicatie

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Protonpompremmers

Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

Lansoprazol

Start 15 - 30mg, 1x daags. 15mg bij profylaxe ulcus en erosies tgv NSAID gebruik.

Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

Stappenplan maagbeschermer bij NSAID gebruik, bij patiënten ouder dan 70 jaar of bij risicofactoren. Zie Farmacotherapeuthisch Kompas

Kies pantoprazol

Kies esomeprazol = duurder middel

Bij gebruik van clopidogrel, kies lansoprazol

Bij gebruik van hogere doseringen dan 20mg/ dag moet men bij het staken van de medicatie dit afbouwen met 20mg/dag, bij hoog risico op rebound, eventueel 20mg om de dag afbouwen.

Bij voorkeur niet gelijktijdig innemen, heeft mogelijk een verminderde werking van clopidogrel.

lidocaine spray/xylocaine spray, gel, zalf

Snel werkend lokaal anestheticum van het amidetype. Lidocaïne maakt de huid en slijmvliezen plaatselijk gevoelloos en verlicht pijn en jeuk.

 

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Locale pijnstilling



index | tr.neurologicus | pijn nociceptief | pijn neuropatisch | epilepsie | CVA (circulatorius) | Parkinson | dementie | START-STOPP criteria

pagina 136


EXTERNE LINKS

ARCHIPEL

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 25-04-2021 (10.41)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= voorschijven door VS

Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

= lab. controle nodig

Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

= werkvoorraad

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

ONBEGREPENGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND