FTO 09-
Urineweginfecties
Diagnostiek
Aspecifieke klachten en symptomen bij kwetsbare ouderen kunnen niet worden toegeschreven aan een urineweginfectie.
Overmatige of verminderde urineproductie en veranderingen in aspect van urine kunnen bij kwetsbare ouderen niet worden toegeschreven aan een urineweginfectie.
Alleen recente ontstane urineweg-
Een gerichte anamnese, eventueel aangevuld met een lichamelijk onderzoek, zijn bij kwetsbare ouderen noodzakelijk om vast te stellen of er sprake is van urineweg-
Een delier zonder lokaliserende ziekteverschijnselen mag slechts worden toegeschreven aan een urineweginfectie indien andere oorzaken zijn uitgesloten.
Een belangrijk probleem bij de diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is het veelvuldig voorkomen van asymptomatische bacteriurie (tot wel 50%) en leukocyturie (tot wel 45%). Als gevolg hiervan is er een hoge a priori kans op een positieve uitslag bij urineonderzoek door middel van bijvoorbeeld een urinestick. In combinatie met aspecifieke klachten en symptomen kan dit gemakkelijk leiden tot de diagnose urineweginfectie, waarna een antibioticum wordt voorgeschreven. Bij deze aspecifieke symptomen en verschijnselen moet gedacht worden aan gedragsveranderingen, zoals agitatie, verwardheid, agressie, verminderde alertheid of eenvoudig “anders dan anders”, maar ook aan veranderingen in inname van vocht en voeding, veranderingen in functionele status, duizeligheid, of algehele malaise. Daarnaast worden ook veranderingen in geur en kleur van de urine en in urineproductie (een toe-
De conclusies van deze Delphi-
Cystitis: Een urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie.
Tekenen van weefselinvasie: De aanwezigheid van systemische ziekteverschijnselen.
Behandeling niet medicamenteus:
- Goede vochtintake (eventueel vochtlijst laten bijhouden).
- Regelmatige mictie, niet uitstellen van mictie bij aandrang en actief leeg laten plassen.
- Goede toiletgang hygiëne.
- Zorgvuldige omgang met inco-
materiaal. - Zo mogelijk behandeling van onderliggend lijden.
Onderzoek:
Verenso-
Mogelijke aanknopingspunten: urineretentie, flankpijn, balanitis, prostaatvergroting of prostatitis, obstipatie of fecale impactie, decensus of prolaps, vaginitis, cystocele en vaginale atrofie.
Urinekweek bacteriurie: bij tenminste 105 kolonievormende eenheden per milliliter (NHG).
Overbehandeling
In het algemeen wordt overbehandeling bij ouderen in de hand gewerkt door de volgende factoren:
- de kwetsbaarheid van de populatie, met risico op snelle klinische verslechtering
- diagnostische onzekerheid door intrinsieke, patiëntgerelateerde factoren (bijvoorbeeld cognitieve en communicatieve problemen, functionele beperkingen) en extrinsieke factoren (bijvoorbeeld beperkte diagnostische faciliteiten, en beperkt opleidingsniveau zorgpersoneel)
- een eenzijdige aandacht van naasten/verzorgenden voor de positieve aspecten van antibiotica
- de relatieve onzichtbaarheid van de negatieve gevolgen van antibiotica zoals bijwerkingen en in het bijzonder de resistentievorming
- de beperkte vertegenwoordiging van de betrokken populatie in wetenschappelijke studies
- het geriatrisch paradigma van de atypische ziektepresentatie, waardoor aspecifieke symptomen vaak worden toegeschreven aan een urineweginfectie.
De populatie waarop deze richtlijn zich richt is, gelet op de boven gegeven omschrijving, in zichzelf een populatie met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop en een vertraagd herstel van een urineweginfectie. Waar andere richtlijnen inzake urineweginfecties in classificatie en beleid onderscheid maken tussen patiënten met en patiënten zonder bijzondere risicofactoren (bijvoorbeeld diabetes, hoge leeftijd, neurologische blaasstoornis) is een dergelijk onderscheid binnen deze richtlijn derhalve niet meer relevant of onderscheidend.
Binnen de richtlijn urineweginfecties bij kwetsbare ouderen volgen we de volgende indeling:
* Cystitis (betreft uitsluitend vrouwen)
* Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie met als subgroepen:
- Mannen
- Vrouwen
- Patiënten met een verblijfskatheter (CAD = cathéter à demeure)
Klinisch:
Bacteriële UWI: klinisch beeld + bacteriën in urine.
Specifiek klachten: dysurie, pollakisurie, strangurie, hematurie, pijn in (onder)buik
Definitie UWI Verenso: Algemene/mictie gerelateerde klachten, bacteriurie en tekenen van ontsteking (maak onderscheid met andere urologische oorzaken).
Verwekkers:
Vaak gramnegatieve enterobacteriën
- E. coli (meest voorkomend).
- Proteus-
species (bij nier/blaas stenen/gruis, pH ↑, 5% ESBL+). - Pseudomonas aeruginosa (vaak bij immuun gecompromitteerde patiënten, multi-
resistentie). - Klebsiella pneumoniae (bij nier/blaas stenen/gruis).
Overig:
- Staphylococcus aureus (bedacht zijn op infectie in nieren).
- Enterokokken.
Algemeen:
Veelvoorkomende infectie in het verpleeghuis (50 per 100 patiënten per jaar).
Prevalentie bacteriurie bij ouderen; vrouwen 17-
In HA-
Achtergrondinformatie
Heeft patiënt ÉÉN OF MEER van de volgende symptomen?
koorts*, koude rillingen, duidelijk delier**
JA
Koorts: eenmalige tympane temperatuur >37,8°C of eenmalige rectale temperatuur >38,1°C of herhaalde tympane temperatuur >37,2 of herhaalde rectale temperatuur >37,5°C. NB: in geval van twijfle verdiend rectale temperatuur de voorkeur.
Delier: definitie volgens DSM-
Actief monitoren: monitoren van vitale functies, aandacht voor de vochthuishouding en herhaaldelijk lichamelijk onderzoek.
Bron: beslisboom VERENSO de beslisboom is een hulpmiddel, de arts blijft altijd zelf verantwoordelijk voor de keuze.
Heeft patiënt ≥ 1 van de volgende RECENT ONTSTANE urineweggerelateerde symptomen?
disurie, mictidrang, frequente mictie, urine-
Verdenking UWI bij de kwetsbare oudere ZONDER een verblijfskatheter
Heeft patiënt ≥ 2 van de hiervoor genoemde urineweggerelateerde symptomen
OF
1 zeer hinderlijk urineweggerelateerd symptoom waarvoor geen andere verklaring kan worden gevonden?
SCHRIJF ANTIBIOTICA VOOR
(TENZIJ urine dipstick negatief is voor nitriet EN leukocyten)
Overweeg een urinekweek af te nemen om de empirische antibioticakeuze te evalueren
GEEN ANTIBIOTICA VOOR URINEWEGINFECTIE
- Overweeg andere oorzaak voor de klachten.
- Blijf patiënt actief monitoren ***
- Heroverweeg als nieuwe klachten ontstaan of als bestaande klachten niet verdwijnen
Heeft de patiënt pijn/gevoeligheid in de nierloge (flankpijn) en/of suprapubische pijn?
Heeft de patiënt ÉÉN OF MEER van de volgend symptomen?
- koorts*, koude rillingen, duidelijk delier**
EN
- Is er geen sprake van een andere infectie focus?
Heeft patiënt RECENT ONTSTANE
urineweggerelateerde symptomen?
pijn/gevoeligheid in de nierloge (flankpijn)?
Heeft patiënt ÉÉN OF MEER van de volgende symptomen (ongeacht de uitslag van het urine onderzoek)?
- Urine: verandering in kleur, verandering in geur, troebele urine, macroscopische hematurie (ongeacht of patiënt anticoagulantiagebruikt of niet).
- Urogenitaal: nycturie, verminderde urine productie, prostaatpijn, scrotumpijn, suprapubische pijn, urine retentie.
- Mentaal: agitatie/agressie (nieuw/verergerd), verandering in mentale status (zonder klinische verdenking op een delier**), niet zichzelf zijn (“anders dan anders”).
- Gastrointestinaal: verminderde vocht intake, verminderde voedings intake, misselijkheid (met en zonder braken), diarree.
- Overig: algehele malaise, vermoeidheid (nieuw/verergerd) algehele zwakte (nieuw/verergerd), duizeligheid (nieuw/verergerd), syncope, verminder functioneren ADL), verminderde mobiliteit.
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
JA
JA
JA
Verdenking UWI bij de kwetsbare oudere MET een verblijfskatheter
BESLISBOOM urineweginfecties
Heeft de patiënt ÉÉN OF MEER van de volgende symptomen?
- koorts*, koude rillingen, duidelijk delier**
EN
- Is er geen sprake van een andere infectie focus?
SCHRIJF ANTIBIOTICA VOOR
Evalueer empirische antibioticakeuze aan de hand van de uitslag van de urinekweek.
Zie verder deze link naar pagina katheters (punt 4) voor verdere uitleg en advies.
JA
GEEN ANTIBIOTICA VOOR URINEWEGINFECTIE
- Overweeg andere oorzaak voor de klachten.
- Blijf patiënt actief monitoren ***
- Heroverweeg als nieuwe klachten ontstaan of als bestaande klachten niet verdwijnen
JA
NEE
JA
*
**
***
Beslisschema voor urineweginfecties
Achtergrond informatie urineweginfecties
Behandeling urineweginfecties volgens formularium
Retard vorm (= Furabid) 2 dd100 mg gedurende 5 dagen of in drankvorm; 4 dd 50mg. Clcr < 40ml/min : niet toedienen. Zie ook advies bij voorschrijven.
Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
Oraal: eenmalig 3g. De inhoud van het zakje oplossen in een glas water en direct op een lege maag (2-
Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
1 dd 300 mg ’s avonds gedurende 3 dagen, bij voorkeur voor de nacht, tenzij incontinent. Mag niet worden gemalen en er is geen drankvorm.
Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
2 dd 500mg gedurende 3 dagen. Clcr 10-
Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
3e keus
klik hier bij voorschrijven
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
4e keus
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
2e keus
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
1e keus
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
w
w
w
Profylaxe bij recidiverende uwi:
- 3 of meer infecties per jaar.
- Relapse: binnen twee weken na behandeling opnieuw bacteriurie door dezelfde bacterie.
- Herinfectie: een nieuwe infectie met een andere bacterie, meestal na vier weken of langer.
1 dd 50mg gedurende 12 maanden en dan opnieuw behandeling heroverwegen. Clcr < 60ml/min: niet toedienen. Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
1 dd 0,5mg ovule of tablet 1-
Beleid:
Opsporen en behandelen van oorzakelijke factoren
- Bij residuvorming: frequent actief laten (leeg)plassen.
- Neurogene blaas: distigmine.
- BPH (zie het hoofdstuk BPH): tamsulosine.
- Veel laten drinken (eventueel vochtlijst laten bijhouden)
- Atrofische vaginitis zie hoofdstuk vaginale klachten (127): Estriol (Synapauze E3™)
Cranberry
2 dd 1 capsule 500mg (niet evidence based).
2 dd 500mg gedurende 7-
Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
2 dd 960mg gedurende 10 dagen, Clcr 15-
Niet in combinatie met coumarines en methotrexaat gebruiken.
3 dd 625mg, 7 dagen. Veel resistentie, daarom alleen geven na een urine kweek met resistentie bepaling.
Versterkt de werking van acenocoumarol of fenprocoumon.
Profylaxe medicatie
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
1e keus
2e keus
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
2e keus
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
w
w
w
- Het niet meer spontaan kunt legen van de blaas door te plassen = retentie.
- Als men blaas niet meer volledig kan legen = residu.
Begrippen:
- Een urineweginfectie is de verzamelnaam voor alle infecties die betrekking hebben op de urinewegen: nier, nierkelk, urineleider, blaas en urinebuis.
Naslagwerk en bronvermelding:
Behandeling medicamenteus bij verpleeghuis populatie MET weefsel invasie: Bij vrouwen met koorts of algeheel ziek zijn en altijd bij mannen i.v.m. een grotere kans op prostatitis.
Behandeling medicamenteus bij verpleeghuis populatie ZONDER weefsel invasie: Bij vrouwen zonder koorts of algeheel ziek zijn.
2019-
pagina 120
index | tr.urogenitalis | urineweg infecties | mictieklachten bij mannen | BPH | urge incontinentie | acute blaasretentie | incontinentie bij vrouwen | vaginale klachten | blaaskatheters |
phimosis (huid/wond) | START-
Onderzoek bij het wisselen van een katheter bij een urineweginfectie Babich, T., Zusman, O., Elbaz, M., Ben-
