Plan van aanpak antistolling bij diep veneuze trombose en longembolie

Bepaal de voorafkans op een DVT door het afnemen van de klinische beslisregel.

Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking DVT:


Bepaal het aantal punten volgens de Wells cirteria DVT:


 


Bereken de score:

Score < 2 DVT minder waarschijnlijk: volg algoritme 1 of direct algoritme 2

Score >= 2 DVT waarschijnlijk: volg algoritme 2


Algoritme 1

Bepaal D-dimeer:



Voorbeeld:

Bij een patiënt van 81 jaar met een lage Wells score wordt een D-dimeer bepaald. De afkapwaarde van de D-dimeer is in dit geval 81 x 10= 810. Alleen indien de D-dimeer hoger is dan 810, dient bij deze patiënt een echografie te worden verricht.

* Bron: ADJUST-PE Study, Righini et al, JAMA 2014


Algoritme 2

Compressie echografie been:

Negatief: DVT uitgesloten (tenzij zeer hoge verdenking of progressie klachten, dan echografie herhalen na 5-7 dagen).

Positief: DVT, start antistolling.

Bepaal de voorafkans op een longembolie door het afnemen van de klinische beslisregel.

Klinische beslisregel volgens Wells bij verdenking Longembolie:


Bepaal het aantal punten volgens de Wells cirteria longembolie:


 


Kans op longembolie:

<2 punten

2,0-6,0 punten

laag

gemiddeld

Diagnose longembolie:

< 2,0 punten

≥ 2.0 punten

onwaarschijnlijk

waarschijnlijk

≥ 6,0 punten

hoog

Diagnostiek longembolie

Diagnostiek diep veneuze trombose (DVT) van de benen

FTO 02-2016


Wells criteria DVT

score

Maligniteit (die reeds behandeld wordt of behandeld is in de laatste 6 maanden of palliatieve therapie):

1

Paralyse, parese of recente gips immobilisatie van de benen:

1

Immobilisatie ( >=3 dagen), of grote operatie in de 12 voorafgaande weken waarbij algehele of lokale anesthesie is gebruikt:

1

Gelokaliseerde pijn in het beloop van de diepe venen:

1

Zwelling van het gehele been:

1

Verschil in kuitomvang sympt. been >=3 cm t.o.v. asympt. been (gemeten 10 cm onder tuberositas tibiae):

1

Pitting oedeem van het symptomatische been:

1

Uitgezette oppervlakkige venen:

1

Diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis:

1

Alternatieve diagnose ten minste net zo waarschijnlijk als DVT:

-2

Wells criteria longembolie

score

Klinische verschijnselen van een DVT:

3

Geen andere verklaring voor klachten dan longembolie:

3

Hartfrequentie >100/minuut:

1,5

Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken:

1,5

Voorgeschiedenis met DVT of longembolie:

1,5

Hemoptoë:

1

Maligniteit:

1

Dalteparine

200IE/kg lichaamsgewicht maximaal 18.000IE per dag in 1 dosis. Gebruiken tot met acenocoumarol een goede INR-waarde is bereikt.

Acenocoumarol

Dag 1: 2mg, dag 2: 2mg, dag 3: 1mg. Verder op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook hier boven HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie. Dosering om 08:00 uur geven (i.v.m. dubbelparaferen).

Acenocoumarol

Dag 1: 2mg, dag 2: 2mg, dag 3: 1mg. Verder op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook hier boven HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie. Dosering om 08:00 uur geven (i.v.m. dubbelparaferen).

1e voorkeur. 20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. Zie ook hierboven de HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie.


2e voorkeur. 150 mg 2×/dag. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan. Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag. Zie ook hierboven de HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie.


Dabigatran

Rivaroxaban

De HAS-BLED score is bedoeld om het bloedingsrisico bij antistollingstherapie met bloedplaatjesremmers en stollingremmers (bloedverdunners) te bepalen.


Een score ≥3 punten betekent een verhoogd risico op bloedingen onder antistollingstherapie waarbij extra voorzichtigheid en meer frequente controles worden aangeraden.

Bepalen bloedingsrisico bij antistollingstherapie HAS-BLED score

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DVT of longembolie 6 maanden VKA (vitamine K antagonist) en bij herhaling levenslang VKA. Zie Wells criteria trombose of embolie



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia) DVT of longembolie 6 maanden antistolling met DOAC. Zie Wells criteria trombose of embolie



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Bij acute DVT of longembolie: dalteparine + starten met VKA (vitamine K antagonist).  Zie Wells criteria trombose of embolie



HAS-BLED score

score

H

Hypertensie (systolische bloeddruk >160 mmHg)

1

A

Abnormale nier- en leverfunctie

Chronische dialyse, niertransplantatie of kreatinine ≥200 mmol/L

1

Chronische leverziekte (bijv. cirrose) of significante leverenzymafwijkingen wijzend op verminderde leverfunctie

1

S

Stroke: beroerte of TIA in voorgeschiedenis

1

B

Bloeding (eerdere bloeding in voorgeschiedenis en/of erfelijke aanleg tot bloeden)

1

L

Labiele INRs (onstabiele/hoge INRs binnen de therapeutische grenzen)

1

E

Elderly: leeftijd >65 jaar

1

D

Drugs: medicijnen of alcohol

Gelijktijdig gebruik van andere medicijnen die de stolling beïnvloeden zoals middelen die de bloedplaatjes remmen (trombocytenaggregatieremmers of NSAIDs)

1

Overmatig alcoholgebruik

1

Deze medicatie zit in de werkvoorraad Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Deze medicatie zit in de werkvoorraad Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Deze medicatie zit in de werkvoorraad Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Deze medicatie zit in de werkvoorraad

NHG standaard - Beroerte

NHG standaard - Atriumfibrilleren

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool - Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen.

Ephor / Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen - Ephor is er voor te zorgen dat de oude patiënt beter farmacotherapeutisch wordt behandeld. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

Trombose Dienst Eindhoven - informatie over antistolling.

Naslagwerk en bronvermelding:

Hetcat.nl Centrum Antistolling & Trombosezorg - informatie over antistolling.

Trombosebeen.nl - patiënten informatie.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management zonder hart- en vaatziekten (016)

Formularium - Cardiovasculair Risico Management met hart- en vaatziekten (017)

Formularium - Antistolling bij atriumfibrilleren (050)

Formularium - Switch tussen VKA ←→ DOAC (505)

Formularium - Instellen VKA (504)

pagina 054

index | antistolling | atriumfibrilleren | hartfalen, myocardinf. & coronaire hz | CVA (circulatorius) | antistolling rond ingrepen | DVT & longembolie | antidotum cumarinederivaten | START - STOPP criteria



EXTERNE LINKS

ARCHIPEL

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 25-04-2021 (10.41)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= voorschijven door VS

Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

= lab. controle nodig

Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

= werkvoorraad

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

ONBEGREPENGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND