Orale antistolling therapie ter preventie van trombo embolische complicaties
Bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat of bij paroxysmaal atriumfibrilleren is er bij vrouwen ouder dan 65 jaar en bij mannen ouder dan 75 jaar altijd een indicatie voor het starten van orale antistolling door middel van DOAC of vitamine K antagonisten VKA. Dit is al bij een CHADSVASC score (508) van 2 of meer.
Het bepalen van het risico op bloedingen doe je met HASBLED tabel (507) een score van 3 of hoger betekent een verhoogd risico waarbij voorzichtigheid en extra controle nodig is.
DOAC → bij Archipel 1e keus.
VKA → voorkeur bij kunsthartklep en reumatische mitralisklep stenose.
Indien voor beide soorten antistolling duidelijke contra indicaties bestaan kan het geven van acetylsalicylzuur overwogen worden, echter uit onderzoek blijkt dat acetylsalicylzuur voor preventie van trombo embolische incidenten bij patiënten > 75 jaar met AF niet effectief is gebleken. (Het beschermt nog wel tegen andere cardiovasculaire gebeurtenissen). Bovendien gelden voor acetylsalicylzuur relatief de zelfde contra indicatie met betrekking tot het verhoogde risico op bloedingen.
1) Verminderen van klachten tgv hoge ventrikel frequentie, door middel van béta-
Zie ook behandeling formularium atriumfibrilleren (013)
2) Preventie van trombo embolische complicaties zoals TIA en CVA
Antistolling bij atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren behandeling is tweeledig:
Naslagwerk en bronvermelding:
NHG standaard -
NHG standaard -
Federatie van Nederlandse trombosediensten; doseren van een VKA -
Hetcat.nl Centrum Antistolling & Trombosezorg -
Trombosebeen.nl -
Trombose Dienst Eindhoven -
Formularium -
Formularium -
Formularium -
Formularium -
Formularium -
Sam Schoon FTO 04-
Dosering om 08:00 uur (i.v.m. dubbelparaferen). Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (505) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (506). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-
Zie voor het doseren van een VKA → Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).
Interacties: De belangrijkste (absoluut gecontra-
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
VKA (Vitamine K antagonist)
w
1 dd 80mg (Voor direct effect: oplaaddosis 160mg toedienen).
Denk aan maagbeschermer, zie hieronder een lijst wanneer er een indicatie is voor een maagbeschermer en hier het stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
Trombocytenaggregatieremmer
w
Dosering om 08:00 uur (i.v.m. dubbelparaferen). Gebruiken voor moeilijk instelbare patiënten. Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (505) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (506). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-
Zie voor het doseren van een VKA → Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).
Interacties: De belangrijkste (absoluut gecontra-
2e voorkeur, geeft iets meer risico op bloeding. 20mg 1 dd. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30-
Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF)
1e voorkeur, is veiliger, heeft gunstigere bijwerkingen. Dosering 5mg 2 dd. Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-
Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60kg, of een serumcreatinine ≥ 133μmol/l: 2,5mg tweemaal per dag. Zie verder ook HASBLED tabel (507) voor de risico’s van antistolling therapie. Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (506). Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF)
Geneesmiddelnaam
Dosering + opmerkingen
DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia)
w
Doseren van patiënten met VKA’s binnen Archipel:
Vanaf heden wordt de dosering van VKA’s door de trombosedienst gedaan voor de patiënten binnen Archipel. De dosering is vanaf nu zichtbaar in Medimo.
Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier wat te doen bij een nieuwe patiënt (PDF document)
Voor de werkwijze tussen arts/VS en Trombosedienst zie hier werk afspraken met de Trombosedienst en Archipel (Word document)
Indicaties voor maagbescherming met protonpompremmer bij gebruik van een laaggedoseerd salicylaat zijn:
- leeftijd > 80 jaar;
- leeftijd vanaf 70 jaar en comedicatie met meer kans op maagcomplicaties: vitamine K-
antagonist, P2Y12- remmer, systemisch werkende corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon en spironolacton; - leeftijd vanaf 60 jaar in combinatie met een ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis.
Zie hier het stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).
Algemene achtergrond informatie DOAC’s:
Er zijn momenteel 4 verschillende NOAC’s of DOAC’s op de Nederlandse markt (maart 2023). Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban.
NOAC of DOAC: met Non Vitamine K antagonist (VKA) Orale Anticoagulantia (NOAC) wordt hetzelfde bedoeld als Direct Werkende Orale Anticoagulantia (DOAC).
Werkingsmechanisme
Dabigatran is een reversibele, competitieve, direct werkende remmer van trombine.
Apixaban, edoxaban en rivaroxaban zijn factor Xa-
Absolute Contra-
- Mitralisklepstenose en/of kleplijden met aanwezigheid mechanische kunstklep.
- Stent (hier komt een combinatie van 2 trombocytenaggregatieremmers in aanmerking).
- Leeftijd < 18 jaar
- Nierinsufficiëntie: eGFR < 15 ml/min (let hierbij op de keuze van de DOAC!)
- Leverfunctiestoornis (matige en ernstige levercirrose)
-
-
-
-
- Zwangerschap(swens) of geven van borstvoeding
- Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen (uitzondering plaatjesremmers: ASA en clopidogrel e.a)
- Acute fase ACS en gebruik duale plaatjesremming
- Minder dan 2 weken na herseninfarct
- Anti-
fosfolipidensyndroom - Ernstige hypertensie die niet onder controle is
Relatieve contra indicaties DOAC
- Kleplijden met aanwezigheid van een verse bioprothese (<3 maanden)
- Nierfunctie stoornis eGFR<15
- Neurostimulator, intrathecaal catheter voor chronische pijn in situ
- Lichaamsgewicht 140 kg of BMI > 40; hierbij onvoldoende gegevens over werkzaamheid
Medicatie interacties (dus niet combineren)
Rifampicine, carbamezapine, fenytoïne en st. Janskruid (hypericum); deze verlagen de spiegels van DOAC
Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol en HIV-
Controle
Bij apixaban en edoxaban moet ook worden gekeken naar het lichaamsgewicht.
Bij het voorschrijven van apixaban dient voordat de behandeling wordt gestart, een leverfunctietest te worden uitgevoerd.
Dosering bij DVT
De dosering van rivaroxaban na een doorgemaakte diepveneuze trombose is: start 3 weken 2 keer per dag 15 mg en daarna 1 keer per dag 20 mg.
Vergeten dosis
Als een DOAC 1 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis nimmer op de dag erna worden ingehaald, wel op dezelfde dag.
Als een DOAC 2 keer per dag moet worden ingenomen mag een vergeten dosis later op de dag worden ingehaald, ook al is dat 1 uur voor de volgende dosis.
Inname rivaroxaban
Rivaroxaban wordt bij voorkeur tijdens de maaltijd ingenomen om de kans op maagklachten zo klein mogelijk te houden.
Bron Instituut Verantwoord Medicatie gebruik (IVM) en het Farmacotherapeutisch Kompas
2018-
2018-
pagina 050
index | antistolling | atriumfibrilleren | hartfalen, myocardinf. & coronaire hz | CVA (neurologicus) | antistolling rond ingrepen | DVT & longembolie | antidotum cumarinederivaten | START -
