Orale antistolling therapie ter preventie van trombo embolische complicaties

Bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat of bij paroxysmaal atriumfibrilleren is er bij vrouwen ouder dan 65 jaar en bij mannen ouder dan 75 jaar altijd een indicatie voor het starten van orale antistolling door middel van DOAC of vitamine K antagonisten VKA. Dit is al bij een CHADSVASC score (507) van 2 of meer.


Het bepalen van het risico op bloedingen doe je met HASBLED tabel (506) een score van 3 of hoger betekent een verhoogd risico waarbij voorzichtigheid en extra controle nodig is.

DOAC bij Archipel 1e keus.

VKA voorkeur bij kunsthartklep en reumatische mitralisklep stenose.


Indien voor beide soorten antistolling duidelijke contra indicaties bestaan kan het geven van acetylsalicylzuur overwogen worden, echter uit onderzoek blijkt dat acetylsalicylzuur voor preventie van trombo embolische incidenten bij patiënten > 75 jaar met AF niet effectief is gebleken. (Het beschermt nog wel tegen andere cardiovasculaire gebeurtenissen). Bovendien gelden voor acetylsalicylzuur relatief de zelfde contra indicatie met betrekking tot het verhoogde risico op bloedingen.



1) Verminderen van klachten tgv hoge ventrikel frequentie, door middel van béta-blokker en eventueel digoxine in combinatie met hartfalen. Bij relatief jonge vitale patiënten met een nieuw ontstaan van atriumfibrilleren valt cardioversie in overleg met een cardioloog te overwegen.

Zie ook behandeling formularium atriumfibrilleren (013)


2) Preventie van trombo embolische complicaties zoals TIA en CVA


Absolute Contra-indicaties DOAC

- ALAT, ASAT, AF > 2 x normaalwaarde

- Totaal bilirubine > 1,5 x normaalwaarde

- Actieve hepatititis A, B of C

- Leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen


Relatieve contra indicaties DOAC


Medicatie interacties (dus niet combineren)

Rifampicine, carbamezapine, fenytoïne en st. Janskruid (hypericum); deze verlagen de spiegels van DOAC

Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol en HIV-proteaseremmers zoals ritonavir; deze verhogen de spiegel van DOAC


Bron Instituut Verantwoord Medicatie gebruik (IVM) en het Farmacotherapeutisch Kompas

Antistolling bij atriumfibrilleren


L. Bollen  06-2020


Atriumfibrilleren behandeling is tweeledig:



1e voorkeur. 20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30-49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15-29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. Zie ook HASBLED tabel (506) voor de risico’s van antistolling therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (505)

Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF)


2e voorkeur. Dosering 5 mg tweemaal per dag. Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min): 2,5 mg tweemaal per dag.

Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 micromol/l: 2,5 mg tweemaal per dag. Zie verder ook HASBLED tabel (506) voor de risico’s van antistolling therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (505)

Zie ook tabel doseringen DOAC’s (PDF)


Apixaban

Rivaroxaban

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia)



Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w

Acenocoumarol

Dosering om 08:00 uur (i.v.m. dubbelparaferen). Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (504) en voor het switchen tussen VKA en DOAC klik hier (505). Verder doseren op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook HASBLED tabel (506) voor de risico’s van antistollings therapie.

Zie voor het doseren van een VKA Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges van de Federatie van Nederlandse trombosediensten (PDF).

Interacties: De belangrijkste (absoluut gecontra-indiceerd) zijn cotrimoxazol, miconazol (alle toedieningsvormen), piroxicam, fenylbutazon, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium >100 mg/dag, combinatiepreparaat met vitamine k.



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

VKA (Vitamine K antagonist)



Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w

Naslagwerk en bronvermelding:

Acetylsalicylzuur

1 dd 80mg (Voor direct effect: oplaaddosis 160mg toedienen).

Denk aan maagbeschermer, zie hieronder een lijst wanneer er een indicatie is voor een maagbeschermer enhier het stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Trombocytenaggregatieremmer



Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w

Indicaties voor maagbescherming met protonpompremmer bij gebruik van een laaggedoseerd salicylaat zijn:

Zie hier het stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090).

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

NHG standaard - Atriumfibrilleren

Federatie van Nederlandse trombosediensten; doseren van een VKA - Handelwijze bij INR onder en boven de therpeutische ranges (PDF)

Hetcat.nl Centrum Antistolling & Trombosezorg - Informatie over antistolling.

Trombosebeen.nl - Patiënten informatie.

Trombose Dienst Eindhoven - informatie over antistolling.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management (017)

Formularium - Antistolling bij atriumfibrilleren (050)

Formularium - Switch tussen VKA ←→ DOAC (505)

Formularium - Instellen VKA (504)

Formularium - Stappenplan om een protonpomremmer te kiezen (090)

pagina 050

index | antistolling | atriumfibrilleren | hartfalen, myocardinf. & coronaire hz | CVA (neurologicus) | antistolling rond ingrepen | DVT & longembolie | antidotum cumarinederivaten | START - STOPP criteria


*


EXTERNE LINKS

FTO

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 4-1-2022 (10.98)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

PROBLEEMGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

w