Orale antistolling therapie ter preventie van trombo embolische complicaties

Bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat of bij paroxysmaal atriumfibrilleren is er bij vrouwen ouder dan 65 jaar en bij mannen ouder dan 75 jaar altijd een indicatie voor het starten van orale antistolling d.m.v. DOAC of vitamine K antagonisten VKA. Dit is al bij een CHADSVASC score van 2 of meer. Zie de tabel hieronder.

Het bepalen van het risico op bloedingen doe je met HASBLED tabel een score van 3 of hoger betekent een verhoogd risico waarbij voorzichtigheid en extra controle nodig is. Zie tabel hier onder.

DOAC bij Archipel 1e keus.

VKA voorkeur bij kunsthartklep en reumatische mitralisklep stenose. Ook bij verminderde therapie trouw, omdat je de werking kan controleren dmv INR controle.


Indien voor beide soorten antistolling duidelijke contra indicaties bestaan kan het geven van acetylsalicylzuur overwogen worden, echter uit onderzoek blijkt dat acetylsalicylzuur voor preventie van trombo embolische incidenten bij patiënten > 75 jaar met AF niet effectief is gebleken. (Het beschermt nog wel tegen andere cardiovasculaire gebeurtenissen). Bovendien gelden voor acetylsalicylzuur relatief de zelfde contra indicatie met betrekking tot het verhoogde risico op bloedingen.



1) Verminderen van klachten tgv hoge ventrikel frequentie, d.m.v. béta-blokker en eventueel digoxine in combinatie met hartfalen. Bij relatief jonge vitale patiënten met een nieuw ontstaan van atriumfibrilleren valt cardioversie in overleg met een cardioloog te overwegen.

Zie formularium atriumfibrilleren (013)


Acenocoumarol

Zie startdosering, verder op geleide van de INR 2,0-3,0. Zie ook HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie. Dosering om 08:00 uur (i.v.m. dubbelparaferen). Zie lab onderzoek. Voor het instelen van VKA (vitamine K antagonist) klik hier (504) en voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (505)

1e voorkeur. 20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. Zie ook hierboven de HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (505)



2e voorkeur. 150 mg 2×/dag. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan. Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag. Zie ook hierboven de HAS-BLED score voor de risico’s van antistollings therapie. Denk er aan om 2x per jaar lab nierfunctie te verrichten. Voor het switchen tussen VKA (vitamine K antagonist) en DOAC klik hier (505)



Dabigatran

Rivaroxaban

Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

DOAC’s (Direct werkende Orale Anti Coagulantia)



Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

VKA (Vitamine K antagonist)



2) Preventie van trombo embolische complicaties zoals TIA en CVA


Interacties:

Vitamine K antagonist; de belangrijkste (absoluut gecontra-indiceerd) zijn cotrimoxazol, miconazol (alle toedieningsvormen), piroxicam, fenylbutazon, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium >100 mg/dag, combinatiepreparaat met vitamine k.

Rivaroxaban; relevante interactie met rifampicine, claritromycine, erytromycine, fluconazol, itraconazol en voriconazol; de fabrikant ontraadt combinatie met posaconazol en proteaseremmers.

Dabigatran; relevante interactie met rifampicine, ketoconazol, amiodaron, kinidine, telaprevir en verapamil; de fabrikant ontraadt combinatie met itraconazol, ciclosporine, tacrolimus en HIV-proteaseremmers.


Antistolling bij atriumfibrilleren


L. Bollen  06-2020


Atriumfibrilleren behandeling is tweeledig:



Acetylsalicylzuur

1 dd 80mg (Voor direct effect: oplaaddosis 160mg).

Denk aan maagbeschermer: indien ouder dan 80 jaar of bij risicofactoren en ouder dan 70 jaar.


Geneesmiddelnaam

Dosering + opmerkingen

Trombocytenaggregatieremmer



Risico op CVA bij atriumfibrilleren CHADS-VASC SCORE

De HAS-BLED score is bedoeld om het bloedingsrisico bij antistollingstherapie met bloedplaatjesremmers en stollingremmers (bloedverdunners) te bepalen.


Bepalen bloedingsrisico bij antistollingstherapie HAS-BLED score

CHA2DS2-VASc-score is bedoeld voor het inschatten van het risico op ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren (> 48 uur of paroxismaal). (FTO 01-02-2016)

De risico tabel geeft het risico aan op het verkrijgen van een CVA binnen één jaar.

Een score ≥3 betekent een verhoogd risico op bloedingen onder antistollingstherapie waarbij extra voorzichtigheid en meer frequente controles worden

aangeraden.

HAS-BLED score

score

H

Hypertensie (systolische bloeddruk >160 mmHg)

1

A

Abnormale nier- en leverfunctie

Chronische dialyse, niertransplantatie of kreatinine ≥200 mmol/L

1

Chronische leverziekte (bijv. cirrose) of significante leverenzymafwijkingen wijzend op verminderde leverfunctie

1

S

Stroke: beroerte of TIA in voorgeschiedenis

1

B

Bloeding (eerdere bloeding in voorgeschiedenis en/of erfelijke aanleg tot bloeden)

1

L

Labiele INRs (onstabiele/hoge INRs binnen de therapeutische grenzen)

1

E

Elderly: leeftijd >65 jaar

1

D

Drugs: medicijnen of alcohol

Gelijktijdig gebruik van andere medicijnen die de stolling beïnvloeden zoals middelen die de bloedplaatjes remmen (trombocytenaggregatieremmers of NSAIDs)

1

Overmatig alcoholgebruik

1

CHADS-VASC SCORE score


Risico’s

score

C

Hartfalen (Congestive heart failure).

1

H

Hypertensie (of behandeld voor hypertensie)

1

A2

Leeftijd 75 jaar of ouder (Age).

2

D

Diabetes Mellitus.

1

S2

CVA/TIA/trombo-embolie (Stroke)

2

V

Vaatlijden

1

A

Leeftijd tussen tussen 65-74 jaar (Age)

1

Sc

Vrouwelijk geslacht (Sex category)

*geldt niet als vrouwelijk geslacht de enige risico factor is.

1*

CHA2DS2-VASc score :

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

CVA risico/jaar % :

0,5

1,3

2,2

3,2

4,0

6,7

9,6

9,8

12,5

15,5

Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Deze medicatie zit in de werkvoorraad Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

NHG standaard - Beroerte

NHG standaard - Atriumfibrilleren

NHG standaard - Cardiovasculair risicomanagement

Cardiometabool - Informatie over patiënten met diabetes mellitus, obesitas, (hoog risico op) hart- en vaatziekten en/of nierschade of de combinatie van deze aandoeningen.

Ephor / Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen - Ephor is er voor te zorgen dat de oude patiënt beter farmacotherapeutisch wordt behandeld. Bevat veel zorgstandaarden en richtlijnen.

Trombose Dienst Eindhoven - informatie over antistolling.

Naslagwerk en bronvermelding:

Hetcat.nl Centrum Antistolling & Trombosezorg - informatie over antistolling.

Trombosebeen.nl - patiënten informatie.

Formularium - Cardiovasculair Risico Management zonder hart- en vaatziekten (016)

Formularium - Cardiovasculair Risico Management met hart- en vaatziekten (017)

Formularium - Antistolling bij atriumfibrilleren (050)

Formularium - Switch tussen VKA ←→ DOAC (505)

Formularium - Instellen VKA (504)

pagina 050

index | antistolling | atriumfibrilleren | hartfalen, myocardinf. & coronaire hz | CVA (circulatorius) | antistolling rond ingrepen | DVT & longembolie | antidotum cumarinederivaten | START - STOPP criteria



EXTERNE LINKS

ARCHIPEL

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 25-04-2021 (10.41)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= voorschijven door VS

Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

= lab. controle nodig

Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

= werkvoorraad

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

ONBEGREPENGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND