ACE-remmers verlagen de bloeddruk via twee routes, namelijk door remming van de omzetting van angiotensine I in angiotensine II en door het remmen van de afbraak van bradykinine. Deze beide mechanismen leiden tot vaatverwijding en groeiremming van de hartventrikel en gladde spiercellen die zich in de vaatwand bevinden. Er wordt vanuit gegaan dat remming van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAS) in de weefsels (hart, nieren en vaatwand) meer bijdraagt aan het bloeddrukverlagende effect dan remming van het RAS in het plasma. Dit kan verklaren dat er een antihypertensief effect blijft, ondanks dat de angiotensine II-plasmaconcentraties bij langdurig gebruik kunnen normaliseren.


In Nederland zijn elf ACE-remmers geregistreerd

voor de behandeling van hypertensie. Dit zijn:


Het werkingsmechanisme van β-blokkers bij de behandeling van hypertensie is nog niet volledig ontrafeld. Drie werkingsmechanismen spelen waarschijnlijk een rol:



Na de start met β-blokkers treden er tegengestelde reacties op, waardoor er een tijdelijke toename van de vaatweerstand optreedt. Gevolg hiervan is dat in eerste instantie de bloeddrukdaling niet heel groot is en het enkele weken kan duren voordat het volledige effect op de bloeddruk optreedt.


β-blokkers zijn te verdelen in de selectieve β1-blokkers (cardioselectieve β-blokkers) en niet selectieve β-blokkers. De selectieve β1-blokkers hebben een sterkere affiniteit voor de β1-receptor dan voor de β2-receptor. Een voordeel hiervan is dat selectieve β-blokkers minder metabole en pulmonale bijwerkingen veroorzaken. Dit selectieve effect verdwijnt op het moment dat selectieve β-blokkers hoog gedoseerd worden.


Selectieve β-blokkers


Calciumantagonisten blokkeren de instroom van calciumionen in de cel. Dit doen ze via de trage calciumkanalen (L-type). Zodoende hebben calciumantagonisten een remmend effect op de contractiliteit van de gladde spiercellen die zich bevinden in de arteriële vaatwanden. Daarnaast geven ze onder andere remming van de contractiliteit van de spiercellen in het hart. De calciumantagonisten verschillen onder andere in aangrijppunt.


De dihydropyridines oefenen hun werking vooral uit op de bloedvaten door vasodilatatie te bewerkstelligen. Op het hart hebben ze nauwelijks een effect. Ook oefenen ze nauwelijks tot geen werking uit op de sino-atriale en atroventriculaire knoop. Tot de dihydropyridines behoren amlodipine, barnidipine, felodipine, isradipine, lacidipine, lercanidipine, nicardipine, nifedipine, nisoldipine en nitrendipine.


Verapamil oefent zijn werking uit op het hart en het vaatstelsel. Dit resulteert in verlaging van de hartfrequentie en de atrioventriculaire geleiding, en een negatief inotroop effect. Op het vaatstelsel heeft verapamil voornamelijk een vasodilatief effect. Qua vasodilatatie is verapamil minder krachtig dan de dihydropyridines. Diltiazem lijkt qua werking op verapamil. Het verschilt van verapamil omdat het negatief inotrope effect minder sterk is. Evenals verapamil is het vasodilatief minder krachtig dan de dihydropyridines.

Er zijn twee subtypen angiotensine II-receptoren, type 1 (AT1) en type 2 (AT2). Angiotensine II-antagonisten oefenen hun werking uit door blokkade van de AT1-receptor. De AT1-receptoren bevinden zich voornamelijk in hart, nieren, gladde spiercellen in de vaatwand, bijnieren, bloedplaatjes, hersenen en ogen. Selectieve blokkade van de AT1-receptor remt de vaatvernauwende werking van angiotensine II. Angiotensine II-antagonisten grijpen dus in op het RAS, maar op een andere plaats dan ACE-remmers. Een verschil met de ACE-remmers is dat ze geen effect hebben op de hoeveelheid bradykinine. De veronderstelling is dat de toegenomen hoeveelheid bradykinine die bij ACE-remmers ontstaat mede de oorzaak is van onder andere prikkelhoest en angio-oedeem. Een ander verschil is dat AT1-antagonisten leiden tot een verhoging van de concentratie angiotensine II, terwijl ACE-remmers juist een verlaging geven van de concentratie angiotensine II.

Voor de behandeling van hypertensie zijn in Nederland acht angiotensine II-antagonisten geregistreerd. Dit zijn:



Niet selectieve β-blokkers

* ook α1-blokkerende werking

Enkele β-blokkers hebben naast hun blokkerende werking een partioneel agonistisch effect oftewel intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA). Als gevolg van de ISA geven β-blokkers met deze eigenschap ook enigszins stimulering van de β-receptor. De vermindering van de hartfrequentie en het hartminuutvolume bij β-blokkers met ISA is daardoor minder dan bij β-blokkers zonder ISA.


β-blokkers met ISA


β-blokkers zonder ISA



In Nederland geregistreerde calciumantagonisten:

ARB (ANGIOTENSINE RECEPTOR BLOKKER / ANGIOTENSINE-II-ANTAGONIST)


β-BLOKKERS

CALCIUMANTAGONISTEN

α-BLOKKERS

Voor de behandeling van hypertensie zijn in Nederland drie α1-blokkers geregistreerd. Dit zijn doxazosine, ketanserine en urapidil. Doxazosine werkt door blokkade van de postsynaptische adrenerge α1-receptoren die zich bevinden in de vaatwand. Doxazosine geeft zowel een arteriële als veneuze vasodilatatie. De vasodilatatie leidt uiteindelijk tot daling van de bloeddruk. Van ketanserine is het werkingsmechanisme nog niet volledig opgehelderd. Vooralsnog lijkt het erop dat de antihypertensieve werking veroorzaakt wordt door 5-HT2-blokkade in combinatie met (lichte) α1-receptorblokkade. Mogelijk is er ook sprake van een centraal effect dat bijdraagt aan de antihypertensieve werking. Uradipil combineert een selectieve α1-receptor-blokkerende werking met een centrale werking. Hoe het centrale werkingsmechanisme werkt is niet exact bekend. In dieren experimenteel onderzoek is een stimulerend effect op de 5-HT1A-seretonerge receptoren vastgesteld.

In Nederland geregistreerde α-blokkers voor hypertensie:

DIURETICA

De diuretica zijn onder te verdelen in thiazidediuretica, kaliumsparende diuretica, lisdiuretica en osmotische diuretica. Ze verschillen onder andere in het precieze aangrijpingspunt in de nier.


Thiazidediuretica hebben een belangrijke plaats bij de behandeling van hypertensie. Tot de groep van thiazidediuretica worden vier middelen gerekend: chloorthiazide, hydrochloorthiazide, chloortalidon en indapamide. De laatste twee zijn strikt bezien geen thiazidediuretica, maar worden gezien hun sterk verwante werking wel onder deze groep geschaard. Thiazidediuretica werken in de distale tubulus. Thiazidediuretica geven een initiële vermindering van het intravasale volume waardoor er bloeddrukdaling optreedt. Fysiologische compensatiemechanismen (activatie sympatisch zenuwstelsel en renine-angiotensine-aldosteron-systeem) zorgen er echter voor dat dit effect grotendeels weer verdwijnt. Toch zorgen thiazidediuretica voor een persisterende bloeddrukdaling. Het mechanisme hierachter is niet geheel duidelijk. Er zijn diverse hypothesen met betrekking tot de aanhoudende tensieverlaging onder invloed van thiaziden, waaronder een algehele daling van de systemische weerstand, directe vaatverwijding, inductie van tegenautoregulatie, structurele membraanveranderingen, verandering van iongradiënten of verlaging van de vaatweerstand door aanhoudende diurese op een laag niveau.



De groep van kaliumsparende diuretica wordt gevormd door amiloride, triamtereen en de aldosteronantagonisten eplerenon en spironolacton. De toepassing van kaliumsparende diuretica beperkt zich tot die situaties waarbij hypokaliëmie moet worden voorkomen. Thiazide- en lisdiuretica stimuleren de renale excretie van kalium, waardoor de systemische kaliumconcentraties verlaagd worden. Indien hierdoor hypokaliëmie veroorzaakt wordt (bijvoorbeeld doordat naast het diureticagebruik te weinig kalium wordt ingenomen), kunnen kaliumsparende diuretica aan de behandeling worden toegevoegd. Naar spironolacton is redelijk uitgebreid onderzoek gedaan als 3e of 4e-lijnstherapie bij therapieresistente hypertensie.


De plaats van lisdiuretica en osmotische diuretica bij de behandeling van hypertensie is zeer beperkt.


In Nederland geregistreerde thiazide- en kaliumsparende diuretica:

CENTRAAL WERKENDE ANTIHYPERTENSIVA

De groep van centraal werkende antihypertensiva wordt gevormd door clonidine, methyldopa, en moxonidine. Deze antihypertensiva oefenen hun werking uit in het centraal zenuwstelsel, waarbij ze een afname van de sympaticusactiviteit bevorderen met als gevolg daling van de perifere vaatweerstand en de tensie. Op de hartfrequentie en het hartminuutvolume hebben ze nauwelijks tot geen effect. De centraal werkende antihypertensiva werken op de α2-adrenerge receptoren (methyldopa) en de imidazoline-I1-receptoren (moxonidine). Clonidine werkt op beide receptoren, maar heeft ook een effect op de vagale reflex-activiteit en de perifere α2-receptoren. De plek van deze antihypertensiva bij de behandeling van hypertensie is uiterst beperkt. Zo heeft methyldopa alleen een plaats bij de behandeling van chronische hypertensie tijdens de zwangerschap en zwangerschapshypertensie.


In Nederland geregistreerde centraal werkende antihypertensiva:


In Nederland is één renineremmer geregistreerd voor de behandeling van hypertensie, namelijk aliskiren. Aliskiren remt het enzym renine. Door dit enzym te remmen, wordt voorkomen dat angiotensinogeen wordt omgezet in angiotensine I. Daardoor daalt de hoeveelheid angiotensine I en de hoeveelheid angiotensine II. Evenals de ACE-remmers en de angiotensine II-antagonisten oefent aliskiren zijn werking uit via het RAS.

In Nederland geregistreerde renineremmers:

RENINEREMMERS

ACE-REMMERS

Overzicht soorten antihypertensiva


pagina 040

index | tr.circulatorius | acuut coronair syndr. | stabiele angina pectoris | hypertensie | atriumfibrilleren | acuut hartfalen | chronisch hartfalen | CVRM zonder HVZ | CVRM met HVZ | CVA |

perifere vaatproblematiek | START-STOPP criteria | antihypertensiva overzicht





EXTERNE LINKS

ARCHIPEL

MEDIMO

APOTHEEK & LOGISTIEK

RICHTLIJNEN

LABORATORIUM

INDEX

Versie 25-04-2021 (10.41)

G.T.R. van Laere, arts

klik hier voor het geven van opmerkingen / aanvullingen

Archipel formularium

https://verpleeghuisformularium.nl

= voorschijven door VS

Link naar afspraak over voorschrijven door de VS Link naar afspraak over voorschrijven door de VS

= lab. controle nodig

Bij deze medicatie moet mogelijk laboratorium onderzoek worden verricht

= werkvoorraad

Deze medicatie zit in de werkvoorraad

DIGESTIVUS


DEHYDRATIE

UROGENITALIS


KNO + MOND


OGEN

NEUROLOGICUS

ALLERGIE

ONBEGREPENGEDRAG


TERMINALE ZORG

LOCOMOTORIUS

INTOXICATIES

PREVENTIEVE ZORG

RESPIRATORIUS


ENDOCRIEN



CIRCULATORIUS

ANTISTOLLING

BLOED

HUID / WOND